Ce travail mené par la Société allemande de chirurgie pédiatrique a permis de réduire jusqu’à 95 % le taux de circoncision médicale dans certains établissements de santé. Droit au Corps en propose aujourd’hui la traduction en français.
Il apparaît dans le documentaire historique produit par Arte en 2022.
En 2017, six sociétés savantes allemandes publient une ligne directrice qui permet de réduire drastiquement le nombre de circoncisions médicales. Le Pr Maximilian Stehr, urologue et chirurgien pédiatre à la tête du projet, déclare : « 95 % des garçons qui nous sont adressés pour une circoncision à la clinique pédiatrique Cnopfsche de Nuremberg sont renvoyés chez eux. Ils présentent un niveau de développement correspondant à leur âge et sont donc en parfaite santé. »
La raison pour laquelle de nombreux médecins prescrivent une circoncision à des garçons en réalité sains, c’est parce qu’ils croient que le prépuce doit être complètement rétractable avant six ans. Cette information erronée a pour origine une publication de 1949, massivement diffusée dans la littérature médicale. À partir de 1968, d’autres études ont permis d’établir que l’âge moyen du décalottage est d’environ 10 ans, mais le mal était fait : des générations de médecins ont été victimes d’une formation défaillante, jusqu’à nos jours. Ainsi, depuis des décennies, d’innombrables garçons subissent toutes sortes d’interventions inutiles et dommageables allant du décalottage forcé jusqu’à l’ablation du prépuce.
La ligne directrice allemande clarifie la situation en rappelant qu’un prépuce non rétractable est normal durant l’enfance, puisque le prépuce est initialement fusionné au gland et étroit. Il s’agit d’un état physiologique qui ne doit pas être confondu avec un état pathologique de phimosis. Le développement du prépuce peut durer jusqu’à la fin de la puberté. Par conséquent, les experts recommandent de proscrire toute tentative de décalottage forcé, une mauvaise pratique qui peut blesser le pénis.
Et même lorsque le prépuce est touché par une pathologie, la circoncision n’est justifiée qu’en dernier recours, car il existe des traitements moins invasifs. « Nous n’intervenons désormais que si des symptômes apparaissent, comme des inflammations ou des problèmes urinaires. Nous prescrivons alors des pommades. Ce n’est que si elles ne sont pas efficaces à long terme que nous opérons, en préservant autant que possible le prépuce. Nous avons ainsi réduit notre taux de circoncision de 93 % », déclare le Dr Peter Liedgens, chirurgien pédiatre.
Reconduite et élargie en 2021, la ligne directrice souligne également le rôle positif du prépuce, passe en revue les complications et les conséquences possibles de la circoncision, et examine les arguments associés à la circoncision préventive.
En France, une telle ligne directrice n’existe pas. De nombreux enfants sont encore décalottés voire circoncis par méconnaissance de la santé du pénis.
Pour contribuer à refermer cette faille de santé publique, Droit au Corps a traduit la ligne directrice allemande en français, afin d’aider les professionnels de santé. Nous invitons les parents à transmettre ce document à leurs médecins (généraliste, pédiatre, urologue…), et les médecins à le transmettre à leurs pairs ainsi qu’aux sociétés savantes.
Note : il s’agit d’un document destiné avant tout aux professionnels de santé, dense et parfois complexe. Pour un contenu plus accessible, se référer à notre dossier Santé du pénis.
LIGNE DIRECTRICE SUR LE PHIMOSIS ET LE PARAPHIMOSIS CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
Traduction française par l’association Droit au Corps
Version originale : PDF (Page Hub)
Ligne directrice S2k « Phimosis et paraphimosis chez les enfants et les adolescents »
Publication de la Société allemande de chirurgie pédiatrique (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, DGKCH)
Direction du projet : Prof. Dr. med. Dr. h.c. Maximilian Stehr
Secrétariat des lignes directrices : Andrea Sußbauer
Accompagnement méthodologique : Prof. Dr Ina B. Kopp
Contenu
1. Introduction
2. Définition
3. Développement et fonction du prépuce
4.1. Phimosis primaire
4.1.1. Incidence
4.1.2. Etiologie
4.2. Phimosis secondaire
4.2.1. Incidence
4.2.2. Etiologie
4.2.2.1. Lichen scléreux (Balanite xérotique oblitérante)
4.2.2.1.1. Incidence
4.2.2.1.2. Manifestations et évolution
4.2.2.1.3. Symptômes
4.2.2.1.4. Traitement
5. Diagnostic
5.1. Sur le plan médical
6. Traitement
6.1. Objectif du traitement
6.2. Indication au traitement
6.3. Modalités de traitement
6.3.1. Conservateur
6.3.2. Opération
6.3.2.1. Principes de base
6.3.2.2. Conditions anesthésiologiques
6.3.2.3. Considérations anesthésiologiques sur les interventions chirurgicales liées à un phimosis/paraphimosis
6.3.2.4. Technique chirurgicale de conservation du prépuce
6.3.2.5. Technique chirurgicale de résection du prépuce
6.3.2.5.1. « à main levée »
6.3.2.6. Contre-indications au traitement chirurgical
6.4. Complications du traitement
6.4.1. Après un traitement conservateur
6.4.2. Après un traitement chirurgical
6.4.3. Sur le plan psychique et développemental
6.4.3.1. Diagnostic de détection des peurs et des troubles du comportement de l’enfant (questionnaire parental, psychodiagnostic)
6.4.3.2. Formes possibles
6.4.4. Effets possibles sur la sexualité et l’expérience sexuelle
6.4.4.1. Fonctionnalité sexuelle générale
6.4.4.2. Éjaculation
6.4.4.3. Sensibilité épidermique du pénis
6.4.4.4. Libido
6.4.4.5. Effets sur les partenaires sexuels
7. Traitement du phimosis à titre préventif
7.1. Infections des voies urinaires
7.2. Maladies sexuellement transmissibles
7.3. Développement d’une tumeur maligne
8. Paraphimosis
8.1. Définition
8.2. Incidence
8.3. Thérapie
9. Obligation de documentation
10. Perspective
11. Bibliographie
12. Sociétés spécialisées participantes et leurs présidents et mandataires
1. Introduction
Le prépuce est un élément physiologique de l’appareil génital externe masculin qui possède de nombreuses fonctions distinctes.
Cette ligne directrice traite de l’indication médicale pour le traitement d’un rétrécissement du prépuce ainsi que des différentes modalités de traitement. Elle tient compte en particulier des complications possibles de nature physique et psychologique, y compris d’un éventuel effet problématique sur le développement psychosexuel et la formation de l’identité des garçons.
Les circoncisions non indiquées sur le plan médical sont motivées par des traditions socioculturelles et religieuses. Cette pratique ne fait pas l’objet de cette ligne directrice, mais est régie par la loi (Parlement fédéral allemand. Loi sur l’étendue de la garde personnelle en cas de circoncision d’un enfant de sexe masculin (projet du 5.11.2012 avec effet au 14.12.2012) Drucksache 17/11295 (dite loi sur la circoncision § 1631d BGB)).
En principe, le traitement du phimosis est un sujet sensible, que le traitement soit conservateur ou chirurgical. Cela nécessite une approche empathique lors de l’examen ainsi que l’implication du patient et de ses idées, en fonction de sa maturité.
2. Définition
Un phimosis (étroitesse du prépuce, du grec « phimos » = « muselière, bâillon ») désigne l’impossibilité de rétracter le prépuce de manière atraumatique derrière le gland. Il s’agit d’un état physiologique chez le nourrisson et le jeune enfant, raison pour laquelle on parle également de « phimosis physiologique ». Il ne s’agit donc pas d’un état pathologique, mais d’une réalité anatomique qui évolue en s’élargissant jusqu’à la fin de la puberté. La pathologie ne peut donc pas être définie par la seule présence d’une étroitesse, mais uniquement par la présence de troubles le plus souvent secondaires, accompagnés de symptômes aigus ou imminents, possédant un caractère pathologique (par exemple après le début d’une activité sexuelle).
Recommandation 1 : La pathologie ne doit pas être définie par la seule présence d’une étroitesse, mais uniquement par la présence actuelle ou l’apparition attendue à court terme de symptômes et/ou de troubles secondaires ayant un caractère pathologique. (9/10)
3. Développement et fonction du prépuce
Le prépuce se forme à partir de la rencontre du feuillet germinal externe (ectoderme) et du feuillet germinal moyen (mésoderme). Cette zone frontière représente la transition entre la muqueuse et l’épithélium kératinisé – de manière analogue aux paupières, aux petites lèvres, à l’anus ou aux lèvres (Cold et Taylor 1999). Le prépuce est constitué d’une multitude de structures histologiques et fonctionnelles qu’il convient de distinguer : muqueuse, fibres nerveuses et cellules sensorielles spécialisées, cellules musculaires, tissu conjonctif et enfin peau normale (glabre). Le feuillet préputial interne (muqueuse) et la surface du gland sont ainsi fermement attachés l’un à l’autre au cours du développement embryonnaire. Bien que la séparation commence dès la vie intra-utérine, elle est rarement achevée à la naissance. Par conséquent, à la naissance, 96 % des garçons ont encore le prépuce et le gland fermement attachés l’un à l’autre. La séparation de ces adhérences est un processus spontané qui se déroule de manière très variable dans le temps selon les individus (Gairdner 1949, Øster 1968). Une séparation forcée de ces adhérences naturelles endommage ou blesse le gland et le feuillet préputial interne. De même, le prépuce n’est généralement pas rétractable à l’âge néonatal.
Le processus de maturation implique une dissolution de la synéchie et de l’étroitesse du prépuce, toutes deux physiologiques. À l’âge de sept ans, environ la moitié des garçons sont capables de rétracter le prépuce, du moins en grande partie. À 10 ans, ils sont environ deux tiers. À cet âge, environ 1/3 des garçons présentent donc encore une étroitesse ou une synéchie au moins partielle due au développement. Même à l’âge de 13 ans, il faut s’attendre à ce que huit pour cent des garçons présentent encore une étroitesse du prépuce liée au développement. Il n’existe pas d’études systématiques sur le processus de développement de l’orifice préputial et sur la libération des adhérences en fonction du développement pubertaire (Hsieh 2006). Dans le cadre de la séparation du prépuce du gland, des rétentions de sébum épithélial (kystes de rétention de smegma) se développent souvent dans l’espace entre les deux couches, laissant apparaître des reflets blanchâtres/jaunâtres à travers la peau – un phénomène de développement temporaire et médicalement inoffensif. Ils sont composés de sécrétion sébacée et de produits de dégradation des cellules de la muqueuse (smegma) et contiennent entre autres des acides gras et des stéroïdes. La fonction de ces derniers est encore inconnue. Il est toutefois possible que ces stéroïdes jouent un rôle dans la séparation physiologique du gland et du feuillet interne du prépuce. Les adhérences préputiales (inoffensives) et les kystes de rétention du smegma sont souvent interprétés à tort comme un phimosis pathologique ou comme une indication de circoncision (Kumar 2009).
L’innervation du prépuce est complexe. L’innervation somatosensorielle du prépuce, responsable entre autres de la sensibilité au toucher et de la perception de la position et des mouvements du corps dans l’espace (proprioception), est transmise par le nerf dorsal (postérieur) du pénis ainsi que, proportionnellement, par les nerfs périnéaux. Tout comme l’innervation autonome, elle est alimentée par des fibres sympathiques et parasympathiques provenant du plexus lombo-sacré (plexus nerveux des nerfs spinaux antérieurs de la section lombaire et sacrée de la moelle épinière). Une partie de ces voies nerveuses autonomes est adjacente à l’urètre ou traverse sa paroi. La réception des stimuli mécaniques se fait dans une série de terminaisons nerveuses spécialisées, que l’on trouve en grand nombre dans le prépuce. Les corpuscules de Meissner réagissent surtout aux changements de pression rapides, les corpuscules de Merkel aux changements de pression lents et les corpuscules de Vater Pacini transmettent la sensation de vibration. Les terminaisons nerveuses libres (nocicepteurs) dans le prépuce transmettent la sensation de douleur. Par rapport au prépuce, le gland lui-même est relativement pauvre en corpuscules tactiles, ce qui suggère que le prépuce joue un rôle important dans l’expérience des sensations sexuelles (Cold 1999). Dans ce contexte, la « bande striée » (Taylors Band, Ridged Band, Cingulus rugosus), située dans le feuillet préputial interne, joue un rôle important pour la fonction de sensibilité sexuelle. Elle se trouve dans le prolongement du frein et se caractérise par une richesse nerveuse particulière (Taylor et al., 1996).
L’irrigation sanguine du prépuce est particulièrement riche. On trouve un plexus vasculaire important au sein de la muqueuse, ce qui explique d’une part le taux relativement élevé d’hémorragies post-circoncision, et d’autre part, il est peut-être nécessaire à la production d’une pellicule liquide, similaire à la muqueuse du vagin et de la vulve. La bonne irrigation sanguine, la teneur élevée en phagocytes et en lysozyme de la pellicule liquide, ainsi que les cellules géantes de Langerhans situées dans l’épiderme confèrent également un rôle immunologique au prépuce (Lee-Huang 1999, de Witte 2007).
Déclaration 1 : Partie intégrante du corps, le prépuce possède une anatomie et une innervation spécifiques qui reflètent des fonctions de protection et de sensibilité particulières. (10/10)
4. Les pathologies
4.1. Phimosis primaire
L’élargissement progressif du prépuce élastique entraîne généralement une libération des adhérences et une rétractabilité du prépuce d’ici la fin de la puberté. On qualifie de phimosis primaire une étroitesse physiologique congénitale du prépuce qui ne se résorbe pas entièrement au cours du développement. Alors que l’étroitesse préputiale physiologique ne nécessite pas de traitement, un traitement peut s’avérer nécessaire en raison de symptômes existants ou prévisibles. Parfois, même après l’élargissement complet du prépuce, il reste un court frein (frenulum breve) qui peut être sectionné et traité par frénuloplastie en cas de troubles (douleurs lors de l’érection, le cas échéant risque de déchirure).
4.1.1. Incidence
L’incidence du phimosis primaire chez les adolescents se situe entre 0,6 % et 1,5 % (Øster 1968, Shankar 1999, Hsieh 2006).
4.1.2. Etiologie
L’étiologie de ce trouble est inconnue.
4.2. Phimosis secondaire
Le phimosis secondairement acquis est une fixation cicatricielle de l’étroitesse préputiale, souvent à la suite d’inflammations locales ou de tentatives de rétractions traumatiques, entraînant ainsi la formation d’un anneau cicatriciel de constriction.
Recommandation 2 : Toute tentative de rétraction forcée est à proscrire. (9/9)
4.2.1. Incidence
Il n’existe pas de données fiables sur la fréquence du phimosis secondaire.
4.2.2. Etiologie
Sur le plan étiologique, en présence d’un phimosis secondaire, il faut envisager un lichen scléreux (LS, voir ci-dessous) du prépuce, une maladie inflammatoire et non contagieuse de la peau qui entraîne une modification blanchâtre et terne du prépuce, et qui est considérée comme responsable de la formation d’un phimosis secondaire dans une proportion pouvant atteindre 80 % (Meuli 1994, Kiss 2005) (voir ci-dessous).
4.2.2.1. Lichen scléreux (Balanite xérotique oblitérante)
Le lichen scléreux (LS) est une maladie inflammatoire chronique et progressive à médiation lymphocytaire, très probablement d’origine auto-immune. Le pic de fréquence chez les garçons est de 7 ans (Meuli 1994). La maladie est rare chez les garçons de moins de 5 ans, mais peut ensuite toucher les garçons, les adolescents et les hommes de tout âge. Une prédisposition familiale, la présence d’une atopie et des causes hormonales sont soupçonnées d’être des facteurs prédisposants (Kirtschig 2015). Tout traumatisme, par exemple des tentatives de rétraction ou de décollement du prépuce, mais aussi des inflammations bactériennes, peut initier et déclencher le processus inflammatoire lichénoïde.
4.2.2.1.1. Incidence
La fréquence du LS dans l’enfance est probablement similaire chez les garçons et les filles. Son incidence est estimée entre 0,3 et 1 % (Rickwood 1989, Kizer 2003, Becker 2011). Le pourcentage de LS histologiquement prouvé parmi les prépuces réséqués varie fortement dans la littérature et est estimé entre 15 et 40 % (Kiss 2005, Clousten 2011, Naji 2013). Ce pourcentage dépend de la sévérité de l’indication opératoire, de la fréquence à laquelle une évaluation histologique de la résection est demandée, et de la qualité de l’examen histologique.
4.2.2.1.2. Manifestations et évolution
Dans la phase précoce du processus inflammatoire, on observe un prépuce rouge et légèrement gonflé. La dynamique du processus varie d’un individu à l’autre. En l’espace de quelques semaines à quelques mois, des cicatrices blanchâtres et rugueuses apparaissent ; chez les garçons, elles touchent souvent le frein, s’étendent rapidement au prépuce et conduisent à une sténose sclérotique. En l’absence de traitement, le gland est également atteint. Dans ce cas, on observe que la surface du gland perd de sa brillance (comme de la porcelaine) avec formation ultérieure de plaque typique. Une conséquence tardive est l’atteinte du méat, avec risque de sténose de ce dernier. L’atteinte de l’urètre, plus fréquente chez les hommes adultes, est très rare chez les garçons et les adolescents (Powell 1999).
4.2.2.1.3. Symptômes
Contrairement à la situation chez les filles, le LS chez les garçons n’entraîne au départ qu’une gêne minime. Le prépuce ne peut plus être rétracté et les tentatives de rétraction entraînent des déchirures. Ce n’est qu’en cas de phimosis avancé que la miction est perturbée et s’accompagne d’un gonflement.
4.2.2.1.4. Traitement
Recommandation 3 : Le lichen scléreux doit être traité, car il s’agit d’une maladie évolutive qui peut s’étendre au gland et à l’urothélium. (9/9)
Le traitement par un corticostéroïde à forte puissance pendant trois mois est aujourd’hui considéré comme le traitement de première intention (Lewis 2018, Promm 2020, Papini 2021). Il permet d’obtenir une rémission dans jusqu’à 75 % des cas et une guérison dans jusqu’à 50 % des cas (Chi 2011, Kirtschig et al. 2015). Une circoncision totale est recommandée lorsque ce traitement ne permet pas d’obtenir une rémission complète. Après une circoncision totale, un traitement local quotidien de suivi avec un stéroïde pendant environ 4 semaines est généralement recommandé. On part du principe que dans 90 à 100 % des cas, un LS traité par circoncision totale chez le garçon entraîne une guérison complète (Promm et al. 2020, Kirtschig 2015, Becker 2011). Les garçons obèses, en particulier, ont tendance à récidiver (Promm et al. 2020). Le diagnostic histologique du LS est pertinent, raison pour laquelle un traitement histologique de la pièce opératoire est toujours nécessaire. Le risque de progression postopératoire existe et l’apparition d’une sténose du méat postopératoire est nettement plus fréquente qu’après une circoncision sans LS. Un suivi à long terme des patients concernés est conseillé. Il n’existe actuellement aucune donnée sur le risque de développement d’un carcinome pénien plus tard dans la vie si un lichen traité chirurgicalement est détecté pendant l’enfance.
5. Diagnostic
5.1. Sur le plan médical
Le diagnostic se compose essentiellement de l’anamnèse et de l’examen clinique.
Recommandation 4 : L’anamnèse doit comprendre des questions sur les maladies antérieures telles que les troubles du transport urinaire (R39.1), les infections urinaires (R39.0), le paraphimosis (N47.-) ou les inflammations locales du prépuce (balanoposthite (N48.-)). Des symptômes cliniques doivent être recherchés, tels que des douleurs (miction, érection), ou un gonflement gênant ou douloureux du prépuce lors de la miction, et ce dès son apparition. Il convient également de s’enquérir de la détresse éventuelle de l’enfant ou de l’adolescent causée par un prépuce non repositionnable. (11/11)
Recommandation 5 : Lors de l’examen clinique, une attention particulière doit être portée à la formation de cicatrices au niveau du prépuce. Il convient également de distinguer un prépuce très étroit sur toute sa longueur d’un prépuce non cicatriciel, mais uniquement étroit dans sa partie distale, ce qui peut influer à la fois sur la nécessité et le type de traitement. Des cicatrices blanchâtres prononcées, voire la formation d’une plaque, laissent suspecter la présence d’un lichen scléreux, ce qui nécessite une attention particulière. (11/11)
Recommandation 6 : L’examen clinique doit être conforme à l’âge et réalisé dans un environnement adapté à l’enfant par des professionnels expérimentés. (11/11)
6. Traitement
6.1. Objectif du traitement
Recommandation 7 : L’objectif du traitement doit être la disparition des symptômes (avant la fin de la puberté) et la rétractabilité complète (après la fin de la puberté). La pathologie sous-jacente doit être traitée et, si possible, le prépuce doit être préservé. (11/11)
6.2. Indication au traitement
L’indication de traitement est posée lorsqu’un phimosis asymptomatique persiste jusqu’à la fin de la puberté (primaire) ou si le phimosis est secondaire.
Recommandation 8 : S’il existe des symptômes significatifs pour le garçon ou si ceux-ci sont prévisibles à court terme, un traitement doit être entrepris. Dans la plupart des cas, un traitement conservateur par pommade est suffisant. En cas d’échec, il convient de recourir à un traitement chirurgical. (11/11)
Recommandation 9 : Le simple fait que le prépuce soit non rétractable en raison d’adhérences préputiales ou de kystes de rétention de smegma, sans symptômes ni gonflement gênant ou douloureux lors de la miction, ne doit pas constituer une indication de traitement. (11/11)
Le traitement chirurgical peut également être envisagé en premier lieu, selon l’étiologie et la sévérité (par ex. en cas de cicatrisation étendue ou de lichen scléreux).
6.3. Modalités de traitement
6.3.1. Conservateur
Les études existantes sur le traitement du prépuce étroit par des glucocorticostéroïdes topiques sont généralement problématiques car 1) elles ont généralement inclus des enfants dont le prépuce est encore en développement et 2) elles ont utilisé l’étroitesse du prépuce en soi comme indication pour un traitement.
Dans ces études, des glucocorticostéroïdes de différentes puissances et préparations ont été utilisés, le plus souvent la bétaméthasone. La durée du traitement était variable, tout comme la fréquence d’application quotidienne. Le taux de réussite de ces traitements a atteint jusqu’à 90 % dans les études d’observation (Kumar 2020). Certains éléments indiquent qu’avec la bétaméthasone, il est plus avantageux d’appliquer le produit deux fois plutôt qu’une (Zampieri 2007).
Un effet placebo important dans de nombreuses études (6,25 %-52 %) est probablement dû au fait que les traitements sont administrés pendant une période où le prépuce se dilate encore spontanément (Vorilhon 2011). La probabilité de l’effet d’un traitement par stéroïdes est toutefois significativement plus élevée par rapport au placebo dans les études contrôlées (RR 2,45, IC 95 % 1,84-3,26) (Moreno 2014), ou OR 7,46, IC 95 % (4,42, 12,58), p < 0,00001 (Liu 2016). Les études ne permettent pas de conclure à une efficacité différente des différents stéroïdes topiques.
La résorption systémique et la demi-vie des corticostéroïdes topiques dépendent du produit et de sa formulation galénique. Il n’existe pas de données à ce sujet pour le traitement du phimosis. Comme les principes actifs sont généralement mieux absorbés dans les pommades, celles-ci sont préférables aux crèmes pour des raisons pharmaceutiques (Promm 2020). Les concentrations de stéroïdes suivantes, entre autres, ont été utilisées avec succès par voie topique dans le cadre d’études : Bétaméthasone 0,05 %, 0,1 % et 0,2 %, clobétasol proprionate 0,05 %, fluticasone proprionate 0,05 %, mométasone fuorat 0,05 % (Moreno 2014, Sookpotarom 2010, Zavras 2009).
Si le prépuce ne s’élargit pas ou seulement partiellement lors d’un traitement topique, un deuxième traitement avec des stéroïdes topiques peut encore apporter un succès thérapeutique dans jusqu’à 60 % des cas (Pileggi 2007, Iken 2002). Il n’existe pas d’études, de rapports d’expérience ou de recommandations pour un traitement ultérieur, en particulier un traitement à long terme. Les récidives sont rares, de l’ordre de 0 à 2,4 % (Nascimento 2011, Iken 2002) ; elles sont souvent dues à un manque d’adhésion au traitement (Orsola 2000). Il n’existe pas de données sur le traitement des récidives par des glucocorticoïdes topiques.
Au cas par cas, il faut toujours vérifier s’il existe une pathologie au sens de cette ligne directrice avant de reprendre un traitement. Le traitement du phimosis ne fait pas partie des utilisations approuvées des préparations topiques contenant des glucocorticoïdes. Ce traitement est donc effectué hors étiquette. Les titulaires de l’autorité parentale doivent être informés de ce fait. Le propionate de clobétasol ne doit pas être utilisé chez les enfants de moins de trois ans et la mométasone ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de six ans.
En l’absence de succès thérapeutique, il faut envisager la présence d’un lichen scléreux, qui ne peut pas toujours être diagnostiqué avec certitude sur le plan clinique (Ghidini 2021).
Déclaration 2 : Dans sa rigueur, l’indication d’un traitement par pommade ne diffère pas de celle d’un traitement chirurgical. Si un traitement par pommade est effectué uniquement en raison d’une étroitesse asymptomatique chez un enfant prépubère, et qu’il n’en résulte pas une rétractabilité libre du prépuce, il se peut que l’on en déduise à tort la nécessité d’un traitement chirurgical. (10/10)
Recommandation 10 : Le traitement topique doit être effectué avec une pommade contenant des corticoïdes une à deux fois par jour pendant quatre semaines. Il existe des preuves solides pour l’utilisation de la bétaméthasone, du mométasone-furoate, de fluticasone-propionate et du clobétasol-propionate, entre autres. Si l’on soupçonne la présence d’un lichen scléreux, il convient de commencer avec l’agent le plus puissant, le propionate de clobétasol. (10/10)
Recommandation 11 : Il n’existe pas de preuves issues d’études cliniques concernant une durée de traitement supérieure à trois mois ni pour plus de deux cycles de traitement. Il convient donc de limiter la durée du traitement à trois mois maximum et à deux cycles, en tenant compte des effets secondaires potentiels. Des contrôles cliniques doivent être effectués au moins toutes les quatre semaines pendant le traitement. Le traitement doit être interrompu lorsque le patient ne présente plus de symptômes ou que le prépuce peut être rétracté librement. (11/11)
Recommandation 12 : En cas de récidive, l’adhésion au traitement doit être vérifiée avant de renouveler le traitement topique. (11/11)
6.3.2. Opération
6.3.2.1. Principes de base
Comme toute autre intervention chirurgicale, la réalisation d’une circoncision nécessite un consentement juridiquement valable de la part des titulaires de l’autorité parentale, voire du jeune lui-même s’il est capable de comprendre.
Déclaration 3 : Il n’existe aucune indication médicale pour la circoncision chez le nourrisson (à l’exception d’une uropathologie associée de haut niveau) (11/11).
Recommandation 13 : L’information fournie au patient doit documenter les risques potentiels, par exemple sur un formulaire d’information standard. Elle doit au moins éclairer sur les possibilités de complications suivantes :
- Hémorragie postopératoire
- Infection
- Diminution de la sensibilité
- Formation de cicatrices
- Lésions de l’urètre et des corps caverneux
- Sténose du méat
- Récidive
- Complications fonctionnelles ou esthétiques ultérieures
- Complications psychosexuelles ultérieures possibles
(10/10)
Recommandation 14 : La pièce de résection doit être examinée histologiquement. (9/9)
6.3.2.2. Conditions anesthésiologiques
Le risque est nettement plus élevé lors d’anesthésies pédiatriques que lors d’anesthésies d’adultes, même si les enfants n’ont guère d’antécédents médicaux graves (Jöhr 2017b). Les événements nécessitant une intervention, appelés « severe critical events » [événements critiques graves], sont d’autant plus fréquents que les enfants sont petits (Habre 2017). La conduite de l’anesthésie est donc plus exigeante et le risque de complications augmente. L’expérience de l’anesthésiste et l’âge de l’enfant sont les principaux prédicteurs de complications (Jöhr 2017a) (Habre 2017).
Déclaration 4 : Le risque lié à l’anesthésie est d’autant plus élevé que l’enfant est jeune. Un anesthésiste expérimenté en pédiatrie, un personnel pédiatrique formé ainsi qu’une organisation et une infrastructure adéquates permettent de minimiser le risque périopératoire et de prendre en charge les nourrissons en toute sécurité. (11/11)
La question « L’anesthésie endommage-t-elle le cerveau de l’enfant ? » fait l’objet d’un débat public (Becke 2017), notamment depuis que la FDA américaine a recommandé en 2016 d’éviter les anesthésies prolongées ou répétées chez les enfants de moins de 3 ans en l’absence d’indication vitale.
Dans les expérimentations animales, tous les anesthésiques (à l’exception des opioïdes et des α2-agonistes), l’alcool et les médicaments antiépileptiques entraînent des changements structurels dans le cerveau en développement, avec parfois une altération permanente de l’apprentissage et du comportement. Ces données sont largement cohérentes pour toutes les espèces et il ne fait guère de doute qu’en principe, un tel potentiel existe également chez l’homme, d’autant plus qu’il existe un corrélat humain pour l’alcool et les médicaments antiépileptiques ayant des effets similaires chez l’animal. La question qui se pose est celle de la pertinence clinique d’une exposition de courte durée à ces médicaments.
Dans plusieurs études de cohorte européennes, l’anesthésie chez le nourrisson ou le jeune enfant ne semble pas avoir une influence décisive sur les performances scolaires ultérieures ou le quotient intellectuel (Glatz 2017). Dans une étude randomisée, aucune différence n’a été observée entre une anesthésie régionale seule et une anesthésie générale 2 et 5 ans après une herniotomie pratiquée chez le nourrisson en bas âge (McCann 2019). Même les études de cohorte planifiées de manière prospective n’ont pas trouvé, malgré des tests approfondis, d’indices d’un préjudice important dû à des interventions pratiquées dans la petite enfance (Sun 2016, Warner 2018).
Ces données permettent d’obtenir un certain feu vert (Vutskits 2019), d’autant plus qu’un traitement insuffisant ou tardif des malformations congénitales peut également entraîner des troubles du développement et de la socialisation (Andropoulos 2017).
Déclaration 5 : Dans l’ensemble, la discussion porte aujourd’hui beaucoup moins sur la toxicité potentielle des médicaments que sur le respect de tous les critères de qualité de l’anesthésie pédiatrique. (11/11)
Concernant les conditions anesthésiologiques, voir également les explications dans le guide S2k sur le traitement chirurgical de l’hypospadias distal, moyen et proximal (numéro de registre AWMF 006-026).
6.3.2.3. Considérations anesthésiologiques sur les interventions chirurgicales liées à un phimosis/paraphimosis
Les interventions chirurgicales liées à un para-/phimosis chez l’enfant ne représentent pas une charge cardio-pulmonaire majeure et permettent l’utilisation de toutes les formes d’anesthésie établies. Le choix se fera en fonction de l’âge de l’enfant et des méthodes standard d’anesthésie pédiatrique dans la clinique d’anesthésiologie concernée (Jöhr 2017a) et devrait suivre les « critères de qualité 10-N » pour un maintien cohérent de l’homéostasie (Weiss 2015).
La circoncision est une intervention douloureuse en soi, quel que soit l’âge, qui nécessite une prise en charge adéquate de la douleur. La plupart des études sur la douleur de l’intervention et ses conséquences concernent la circoncision néonatale. En l’absence d’une anesthésie/analgésie adéquate, l’intervention entraîne des réactions de douleur et de stress considérables, qui peuvent persister après l’opération (Butler O’Hara 1998 ; Gunnar 1981, Gunnar 1985 ; Howard 1994 ; Macke 2001 ; Williamson 1983 ; Williamson 1986). En raison de l’immaturité du système nociceptif, même des stimuli douloureux apparemment inoffensifs peuvent entraîner des effets (à long terme), tels que l’hyperalgésie et l’allodynie (Fitzgerald 2005). Des études contrôlées ont montré un abaissement du seuil de douleur lors de vaccinations à l’âge de 2 mois (Kassab 2018), 4 et 6 mois (Taddio 1995) chez les nouveau-nés circoncis par rapport aux nouveau-nés non circoncis.
Mais les garçons plus âgés peuvent également souffrir de douleurs postopératoires après une circoncision avec une anesthésie/analgésie adéquate (Canakci 2017).
Avec l’âge, les patients peuvent également ressentir une douleur liée à l’érection après la circoncision, qui peut durer plusieurs jours et survenir en particulier en cas d’érection pendant le sommeil (Dai 2018 ; Tan 2007).
Dans l’ensemble, on constate toutefois le manque d’études prospectives sur les conséquences spécifiques à long terme de la circoncision sur la perception de la douleur. En l’état actuel de la recherche, aucune évaluation définitive n’est possible à cet égard.
Déclaration 6 : La circoncision en soi est une intervention très douloureuse qui, malgré des mesures anesthésiologiques / analgésiques périopératoires adéquates, peut générer des réactions de douleur et de stress postopératoires de durées variables chez l’enfant. Des études prospectives sur les conséquences à long terme de la circoncision sur la perception de la douleur font toutefois défaut, de sorte qu’une évaluation définitive n’est actuellement pas possible. (11/11)
Les procédures non pharmacologiques, le bloc nerveux pénien, l’anesthésie topique et d’autres procédures d’anesthésie locale ainsi que les analgésiques/co-analgésiques systémiques ont une puissance analgésique différente (voir tableau). Aucune de ces interventions ne peut éliminer complètement la réponse à la douleur, c’est pourquoi une analgésie/anesthésie générale est recommandée dans le cadre d’une intervention habituelle. Comme alternative, une anesthésie caudale/rachidienne peut être envisagée.
En fin de compte, le contrôle de la douleur périopératoire devrait être basé sur une combinaison d’anesthésiques, d’analgésiques et de méthodes non pharmacologiques administrés avant, pendant et après l’intervention, afin d’obtenir un résultat optimal. Il est recommandé d’élaborer et d’utiliser un protocole institutionnel basé sur une approche multimodale spécifique à l’âge, qui comprend l’anesthésie générale, l’anesthésie régionale, les analgésiques non opioïdes et les interventions non pharmacologiques.
Des interventions psychologiques, telles que l’implication de l’enfant dans l’explication de la procédure et ses conséquences possibles, permettent de limiter au maximum la perte de contrôle pendant l’opération, afin de minimiser non seulement l’anxiété, mais aussi, par la suite, la perception de la douleur (Labouvie 2001).
Tableau :
Bloc nerveux pénien distal (BNPD) :
Le bloc nerveux pénien distal (également appelé bloc de la racine du pénis) est l’une des interventions les plus couramment utilisées et s’avère la plus efficace contre la douleur liée à la circoncision. En tant que procédure unique, le BNPD surpasse le bloc annulaire sous-cutané, les anesthésiques topiques et l’administration orale de glucose/saccharose, qui, selon les études, se sont tous avérés insuffisants pour un contrôle adéquat de la douleur (BradyFryer 2004). De plus, le bloc nerveux pénien distal offre une durée d’action prolongée (12-24h) et un profil de sécurité adéquat, ce qui en fait la procédure de premier choix.
Bloc caudal :
La puissance analgésique et le profil de sécurité du bloc caudal sont comparables à ceux du BNPD. Toutefois, la durée d’action est plus courte que celle du BNPD, et une éventuelle faiblesse temporaire des jambes comme effet secondaire est particulièrement désavantageuse chez les jeunes enfants et les enfants d’âge scolaire, ainsi que dans un cadre ambulatoire (Cyna AM 2008).
Anesthésie topique, pommade/gel de lidocaïne, pommade EMLA® :
Comparée au placebo, l’anesthésie topique est certes efficace, mais moins que le BNPD. Son utilisation chez les nouveau-nés est sûre, à condition de respecter les limites en termes de dose, de zone d’application et de durée (Kjellgard 2019), mais son usage seul est insuffisant pour contrôler la réaction de douleur lors de la circoncision.
Analgésiques non opioïdes :
L’ibuprofène, le métamizole et le diclofénac ont une puissance analgésique similaire et un profil de sécurité comparable. L’utilisation d’analgésiques non opioïdes devrait toujours être préventive, avant que l’effet de l’anesthésique local ne s’estompe. Le paracétamol est moins efficace sur le plan analgésique, et en cas de surdosage ou d’utilisation prolongée au-delà de 3 jours, des effets secondaires graves (hépatotoxicité) peuvent survenir (S3-LL Douleur aiguë 2021).
Interventions non pharmacologiques :
L’administration orale de glucose/saccharose, la succion non nutritive, le « swaddling » (emmaillotage), le « facilitated tucking » (maintien en position fœtale), la musicothérapie et la stimulation multisensorielle peuvent être utilisés de manière complémentaire chez les nouveau-nés et les nourrissons pour réduire l’expression de la douleur ou la réponse physiologique à la douleur (S3-LL Douleur aiguë 2021).
Mesures psychologiques de réduction de la douleur et de l’anxiété (Labouvie 2001).
Recommandation 15 : Concernant la circoncision, l’anesthésie générale doit être combinée à une anesthésie régionale. Le bloc nerveux pénien distal (syn. bloc de la racine du pénis) doit être privilégié ; le bloc caudal est une alternative possible. Des analgésiques non opioïdes doivent être utilisés en complément. Des interventions non pharmacologiques devraient également être utilisées, en particulier chez le nourrisson. (11/11)
6.3.2.4. Technique chirurgicale de conservation du prépuce
Les techniques de préservation du prépuce, telles que les plasties d’élargissement ou la circoncision préservatrice, sont possibles et devraient être proposées/discutées et réalisées si l’enfant et/ou les parents le souhaitent. Différentes procédures peuvent être utilisées, par exemple la « triple incision » (plastie de Welsch et modifications qui en découlent). Dans cette procédure, l’anneau de constriction est incisé en 2 ou 3 endroits et les défauts en forme de losange sont fermés perpendiculairement à la direction des incisions. Grâce à la résection « économe » ou « plastique » du segment distal rétréci du prépuce, une partie fonctionnellement significative du prépuce peut être conservée. Le risque associé aux techniques de préservation du prépuce réside principalement dans la possibilité de récidive du phimosis, dont la fréquence est estimée entre 11 et 20 % (Fischer-Klein 2003, Nieuwenhuijs 2007). De plus, seuls environ 80 % des patients sont satisfaits du résultat esthétique (Fischer-Klein 2003). Un lichen scléreux ou une forte suspicion de lichen scléreux exclut les procédures de préservation du prépuce en raison du risque élevé de récidive (voir ci-dessous). Cependant, il n’existe pas actuellement de données précises à ce sujet dans la littérature.
6.3.2.5. Technique chirurgicale de résection du prépuce
6.3.2.5.1. « à main levée »
Le prépuce est clampé après avoir éliminé les éventuelles adhérences restantes, puis les deux feuillets externe et interne du prépuce sont entièrement réséqués l’un après l’autre. Au préalable, le frein est sectionné et l’artère du frein qui s’y trouve est ligaturée. Ensuite, les feuillets du prépuce sont adaptés avec du fil résorbable. Par la suite, un pansement à base de pommade est généralement suffisant.
Il est également possible d’effectuer la circoncision à l’aide d’un dispositif spécialement conçu à cet effet, mais cette méthode devrait être réservée aux circoncisions des nourrissons. Dans le cas de la technique Plastibell, un anneau en plastique est inséré entre le gland et le prépuce après avoir éliminé les adhérences préputiales restantes. Ensuite, la ligature de dissection est nouée au-dessus du prépuce et le prépuce est réséqué au-dessus de celle-ci. L’anneau tombe de lui-même au fil du temps, et les bords de la plaie des deux feuillets préputiaux, qui étaient jusque-là collés l’un à l’autre, guérissent sans suture. Cette méthode est surtout répandue en Amérique du Nord dans le cadre des circoncisions néonatales.
Dans la technique dite de la guillotine, le prépuce est clampé et remonté après libération complète des adhérences préputiales, le gland est abaissé sous le clamp et le prépuce est réséqué au scalpel au-dessus ou en dessous du clamp. Cette technique est également très répandue, notamment en Amérique du Nord, avec l’utilisation de la pince Mogen®.
6.3.2.6. Contre-indications au traitement chirurgical
Les malformations congénitales du pénis (toutes les formes d’hypospadias et d’épispadias, déviation congénitale du pénis, pénis enfoui) constituent tout d’abord une contre-indication à la circoncision, car le tissu préputial est souvent utilisé pour une correction chirurgicale de ces malformations. Dans le cas du pénis enfoui, la réalisation d’une circoncision classique risque d’entraîner la perte complète de la peau de la tige pénienne, déjà très courte.
Recommandation 16 : Aucune circoncision ne doit être effectuée avant le traitement définitif d’une malformation du pénis nécessitant une correction. (10/10)
6.4. Complications du traitement
6.4.1. Après un traitement conservateur
Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté suite au traitement topique d’un phimosis par des glucocorticostéroïdes (Moreno 2014). En particulier, il n’y a aucune indication d’atteinte de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (Pileggi 2010). Les études sur le traitement stéroïdien topique du lichen scléreux n’ont pas non plus mis en évidence de différences significatives en termes d’effets secondaires par rapport à un traitement par placebo, malgré l’utilisation prédominante de corticostéroïdes très puissants (clobétasol, mométasone) (Chi 2011).
Des réactions telles que des brûlures et/ou une hyperémie ont été décrites dans la littérature dans jusqu’à un tiers des cas traités (Nobre 2010). Ces complications sont dues au principe actif ainsi qu’aux excipients de la préparation galénique. L’action topique des stéroïdes peut entraîner des infections opportunistes, notamment fongiques, qui doivent être traitées en conséquence.
Bien qu’extrêmement rares, des paraphimosis ont été décrits pendant un traitement conservateur.
Recommandation 17 : Lorsque le prépuce s’élargit durant le traitement, le patient et/ou les personnes qui en ont la garde doivent être informés de la nécessité de le repositionner complètement après rétraction, afin d’éviter la formation d’un paraphimosis. (11/11)
Étant donné qu’un traitement réalisé par les personnes responsables peut être vécu comme intrusif par le garçon selon son âge, l’application quotidienne de la pommade doit, dans la mesure du possible, être effectuée par le garçon lui-même. Chez les garçons juste avant ou pendant la puberté, les cycles de traitement répétés, en l’absence de succès thérapeutique, peuvent être éprouvants tant sur le plan physique que psychique, et peuvent éventuellement affecter le développement psychosexuel.
Recommandation 18 : Lors du renouvellement d’un traitement topique, il convient de prendre en compte que des traitements prolongés peuvent, dans certains cas, altérer le développement psychosexuel du garçon. (10/11)
6.4.2. Après un traitement chirurgical
Même lorsqu’elle est pratiquée par des mains expérimentées, la circoncision comporte un risque de complications postopératoires pouvant atteindre jusqu’à 5 % (Thorup 2013). Il s’agit le plus souvent de saignements postopératoires mineurs, d’œdèmes et de sécrétions postopératoires, d’infections de la plaie ainsi que de restes bombés du feuillet interne du prépuce. Les complications graves telles que les fistules urétrocutanées, généralement au niveau du sulcus, sont rares (Stark 2005). Par conséquent, il convient d’éviter une électrocoagulation extensive (mono et bipolaire) en raison du risque de lésions thermiques plus profondes des tissus et de la formation consécutive de fistules. Les résections par clampage réalisées de manière inappropriée (par ex. clampage Mogen® en période néonatale) peuvent entraîner de graves complications telles qu’une ablation excessive de la peau du pénis, voire une amputation (partielle) du gland (Gluckman et al. 1995, Pippi Salle, 2013). La méthode Plastibell ne semble pas judicieuse, en particulier chez les enfants plus âgés, en raison de possibles retards de cicatrisation dus à l’épaisseur du prépuce à disséquer. En cas de mauvaise manipulation, il peut en résulter de graves complications (rétention urinaire, septicémie).
En cas de circoncision néonatale, la formation ultérieure d’une sténose du méat est considérée comme la complication la plus fréquente, pouvant survenir dans 20 % des cas (Abid 2021, Joudi 2011, Van Howe 2006, Upadhyay 1998). Ce phénomène a été publié dès 1881 (Mastin 1881). La raison en est une hyperkératinisation croissante de l’épithélium glandulaire non protégé ainsi qu’un rétrécissement dû à une hypoperfusion locale causée par la section inévitable de l’artère frénulaire (Van Howe 2006).
Il n’existe pas de données fiables sur la mortalité globale après circoncision. Le taux est globalement très faible et a été estimé à environ 0,013 % dans une étude (Korkes 2012). Cependant, on trouve des rapports et des séries de cas de décès non seulement dans des pays où les soins médicaux sont insuffisants et où la circoncision est pratiquée dans de mauvaises conditions d’hygiène, mais aussi dans des pays où les normes médicales sont les plus élevées (Meel 2010, Edler 2016).
6.4.3. Sur le plan psychique et développemental
6.4.3.1. Diagnostic de détection des peurs et des troubles du comportement de l’enfant (questionnaire parental, psychodiagnostic)
En cas de suspicion de troubles du comportement ou de troubles psychiques chez l’enfant pendant ou après le traitement, il est recommandé d’effectuer un examen par le service de pédopsychiatrie, de psychothérapie pour enfants et adolescents, ou par un spécialiste qualifié en médecine psychosomatique. Le questionnaire SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire – Questionnaire sur les points forts et les points faibles) peut par exemple donner une indication sur les comportements anormaux ou les troubles psychiques de l’enfant (Goodman 1997). Le SDQ est un instrument de dépistage court et bien évalué des points forts et des points faibles comportementaux chez les enfants et adolescents de 4 à 17 ans.
6.4.3.2. Formes possibles
La littérature fait état de troubles psychiques pouvant être associées à la circoncision (voir par exemple Cansever, 1965, Hägglöf 1999, Rhinehart 1999, Hammond 1997, Boyle 2015). Bien sûr, les effets psychiques d’une intervention chirurgicale dépendent de la manière dont elle est réalisée. Cela inclut la raison de l’intervention (par exemple si elle est médicalement indiquée ou non), l’ampleur de l’intervention et la douleur qu’elle provoque, l’âge de l’individu et la possibilité d’un consentement de l’individu en raison de sa maturité mentale, l’environnement vécu avant, pendant et après l’intervention, et bien d’autres choses encore. En fin de compte, outre les conséquences physiques d’ordre purement morphologiques et fonctionnelles, cela peut avoir une influence considérable sur l’assimilation psychique et donc sur les éventuelles répercussions ultérieures sur le psychisme. Dans ce contexte, la confiance de l’individu envers son environnement socio-familial immédiat peut être durablement affectée, même ultérieurement, si sa propre volonté n’est pas prise en compte.
Recommandation 19 : L’indication doit être conforme aux lignes directrices. Après information exhaustive, les patients doivent être associés à la prise de décision de manière participative et adaptée à leur phase de développement. La décision doit ainsi pouvoir être justifiable ultérieurement et permettre au patient, qui peut ne pas encore être capable de discernement à l’instant présent, de la comprendre plus tard. (9/10)
En examinant la littérature à ce sujet, il convient de noter que la plupart des résultats sont basés sur des observations transversales ou des rapports de cas individuels et n’ont souvent pas été contrôlés pour des facteurs tels que l’âge à la circoncision, la procédure d’anesthésie utilisée, la procédure chirurgicale appliquée et l’étendue de la circoncision, la raison de la circoncision (culturelle vs médicale) et le contexte culturel de l’enfance (par exemple, quel pourcentage de personnes du même âge également circoncises). Certaines des études présentées sont des résultats individuels qui n’ont pas encore été reproduits. Les résultats présentés ci-après, qui n’ont pas été obtenus dans le cadre d’une circoncision médicalement indiquée et conforme aux lignes directrices, ne peuvent donc être transposés à ces dernières que de manière limitée. De plus, il manque la plupart du temps des groupes de comparaison. Par exemple, les conséquences psychiques du non-traitement d’un phimosis nécessitant un traitement ne sont pas documentées de manière probante dans la littérature. Néanmoins, les indications disponibles sur d’éventuelles atteintes psychiques doivent être prises en compte et doivent donc être mentionnées ici. La plupart des études sur les effets aigus concernent principalement des circoncisions néonatales non médicalement indiquées, souvent pratiquées sans anesthésie ou avec une anesthésie insuffisante.
Les mêmes limitations s’appliquent aux publications qui traitent des conséquences psychiques de la circoncision effectuée à l’âge préscolaire et primaire, et qui discutent de la circoncision en tant qu’expérience traumatisante. Il existe des rapports de suivi clinique sur des échantillons relativement petits de garçons circoncis examinés par des tests psychologiques, qui indiquent un lien temporel entre la circoncision et l’augmentation ultérieure des tendances comportementales agressives et impulsives (Cansever 1965, Ozturk 1973). Les effets psychiques d’une circoncision à l’âge préscolaire doivent être considérés comme spécifiques à la phase de développement. Durant cette phase de développement vulnérable, l’identité psychosexuelle du garçon se consolide et les craintes de blessures liées à l’intégrité physique de ses organes génitaux sont par conséquent importantes (Aydur 2007). Dans d’autres contextes, par exemple dans le cadre d’opérations de correction génitale en cas d’hypospadias, de nombreuses études indiquent que le meilleur moment pour opérer se situe entre 6 et 18 mois. C’est à cette période que les conséquences psychologiques et émotionnelles immédiates de l’intervention sur les organes génitaux semblent être les plus faibles (Perlmutter 2006) (AAP Pediatrics 1996). Ces corrélations peuvent également s’appliquer à la circoncision (Aydur 2007, Goldmann 1999). Des cas cliniques issues de la pratique psychothérapeutique décrivent de telles corrélations psychologiques de développement (Kennedy 1986, McFadyen 1998, Cansever, 1965, Krüger-Degenkolbe 2018, Franz 2014, Hopf 2021).
Une étude de cohorte danoise à grande échelle a mis en évidence une association entre la circoncision infantile et les troubles du spectre autistique (TSA) et, dans le sous-groupe de garçons issus de familles musulmanes, entre les troubles de l’activité et les troubles de l’attention/hyperkinétiques (TDAH) (Frisch 2015). Dans cette étude, le lien entre la circoncision et les TSA n’était toutefois significatif que pour le groupe d’âge de 0 à 4 ans, et non plus pour celui de 5 à 9 ans. Des réplications de cette étude individuelle sont nécessaires de toute urgence avant de pouvoir tirer des conclusions fiables sur ces liens.
Dans une étude contrôlée, une augmentation de l’expérience du stress a été décrite chez des garçons de 9 à 12 ans à la suite d’une circoncision non thérapeutiquement indiquée (Özkıdık 2018). L’étude ne décrit pas si une procédure anesthésique a été utilisée.
Le fait qu’une circoncision à l’adolescence puisse constituer une expérience traumatique est soutenu par une étude naturaliste de suivi sur un échantillon plus large, montrant une fréquence accrue d’anxiété et de troubles de stress post-traumatique (TSPT) après une circoncision non thérapeutiquement indiquée (qu’elle soit pratiquée par du personnel médical ou par un circonciseur rituel), bien que cette étude ne comporte pas de groupe de comparaison non circoncis (Boyle 2019).
De nombreux rapports de cas individuels indiquent que la circoncision pratiquée dans l’enfance peut avoir des effets psychiques à long terme, jusqu’à l’âge adulte, par exemple sous la forme d’un retrait social ou d’une altération de la régulation de l’estime de soi (Goldman 1999 ; Rhinehart 1999, Bergner 2016).
Une étude transversale a trouvé dans un échantillon sélectionné, c’est-à-dire non représentatif, d’hommes adultes, en comparaison avec un groupe d’hommes non circoncis, un lien statistiquement significatif entre la circoncision dans l’enfance et le degré accru de caractéristiques alexithymiques à l’âge adulte, auto-évalué au moyen d’un questionnaire validé. Cela correspond à une altération de la perception et de la reconnaissance des émotions, qui est également typique de l’autisme, mais à un degré plus élevé (Bollinger 2011). Aucune information n’est fournie concernant le fait que la circoncision ait été médicalement indiquée ou si elle a été pratiquée sous anesthésie.
Dans une étude psychophysiologique contrôlée quasi-expérimentale en laboratoire, Richter et al. ont constaté un affaiblissement statistiquement significatif de la réaction électrodermale d’hommes circoncis dans l’enfance lors de la présentation de visuels relatifs à la circoncision, suggérant une modification du traitement autonome des stimuli associés à la circoncision (Richter 2021).
Miani et al. ont étudié des hommes circoncis au cours de la période néonatale dans le cadre d’une enquête transversale contrôlée. Par rapport au groupe de contrôle non circoncis, ils ont trouvé un style d’attachement avec des niveaux d’anxiété et d’évitement significativement plus élevés, une stabilité émotionnelle plus faible, une expérience et un comportement modifiés en matière de sexualité (besoin sexuel accru et plus de partenaires sexuels) ainsi que des scores plus élevés concernant l’expérience du stress et la recherche de sensations (Miani 2020).
Déclaration 7 : Dans l’ensemble, la littérature scientifique indique que la circoncision peut entraîner des troubles psychiques à court terme et jusqu’à l’âge adulte. Cependant, ces résultats se basent principalement sur des rapports de cas individuels et des études de faible niveau de preuve. Il est donc nécessaire de mener des recherches plus approfondies et plus pertinentes sur la circoncision médicalement indiquée. Sur la base de la littérature existante, il convient d’informer le patient des complications psychiques potentielles liées à la circoncision. (11/11)
6.4.4. Effets possibles sur la sexualité et l’expérience sexuelle
Les conséquences et les complications possibles de la circoncision masculine sur les fonctions sexuelles et l’expérience sexuelle sont un sujet extrêmement sensible. Les études empiriques dans ce domaine se heurtent à des difficultés méthodologiques, sont souvent contradictoires dans leurs résultats et reposent sur l’autodéclaration. Les variables sexuelles sont soit comparées de manière intra-individuelle avant et après la circoncision, soit par comparaison entre des hommes circoncis et non circoncis. Il n’est pas toujours précisé s’il s’agit de circoncisions médicalement indiquées ou de circoncisions rituelles. Les études examinent entre autres les effets sur la sensibilité du pénis, la fonction éjaculatoire, la libido et la satisfaction.
6.4.4.1. Fonctionnalité sexuelle générale
Dans une étude de population danoise non représentative, notamment en termes de niveau de formation professionnelle et de statut marital, des hommes et des femmes sexuellement actifs (n = 5552) ont été interrogés sur leur statut de circoncision ou celui de leur partenaire ainsi que sur leur vie sexuelle (Frisch 2011). Les hommes circoncis (15 % des hommes participants ont été circoncis au cours des six premiers mois de leur vie) ont rapporté plus fréquemment des difficultés à atteindre l’orgasme (ORadj = 3,26), et leurs partenaires féminines ont rapporté des besoins sexuels non satisfaits (ORadj = 2,09) et, dans l’ensemble, des dysfonctionnements sexuels plus fréquents (ORadj = 3,26), tels que des difficultés à atteindre l’orgasme et une dyspareunie. En moyenne, les hommes circoncis ont déclaré avoir eu plus de partenaires sexuels que les hommes non circoncis, comme dans l’étude de Miani et al. (2020).
Une étude non contrôlée portant sur 107 hommes turcs circoncis dans l’enfance n’a pas pu démontrer l’influence générale de l’âge de la circoncision dans l’enfance sur la fonctionnalité sexuelle générale.
Toutefois, il a été démontré que certains aspects de l’altération sexuelle (comme l’évitement de l’activité sexuelle) étaient particulièrement prononcés chez les hommes circoncis entre 3 et 5 ans (par rapport à ceux circoncis à 0-2 ans et 6-12 ans) (Aydur 2007).
Dans une enquête britannique (N = 15 162, dont 6 293 hommes), aucune influence du statut de circoncision sur la fonctionnalité sexuelle générale n’a été observée (Homfray 2015). Le statut de circoncision était fortement corrélé à l’appartenance religieuse. Cela est significatif, car l’attitude religieuse et culturelle vis-à-vis de son propre statut de circoncision semble avoir un effet sur le fonctionnement sexuel et constitue donc un facteur de confusion potentiel (Bossio 2018).
Après avoir analysé 38 études, Shabanzadeh et al. sont arrivés à la conclusion que la circoncision ne conduit généralement pas à une altération de la sexualité masculine (Shabanzadeh 2016).
Les études de niveau de preuve le plus élevé ont révélé que les seules différences entre les hommes circoncis et non-circoncis étaient une latence accrue de l’éjaculation et une sensibilité accrue chez les hommes circoncis. Cependant, une seule étude (évaluée au niveau de preuve B) a rapporté une sensibilité accrue (Krieger 2008). Il s’agit d’une étude de cohorte réalisée au Kenya, qui a évalué les effets sexuels de la circoncision chez des adultes. Il est désormais courant d’informer avant la circoncision que la sensibilité au toucher du gland nouvellement exposée augmente considérablement juste après la circoncision à l’âge adulte. L’étude a en outre été critiquée en raison d’autres faiblesses méthodologiques (Frisch 2018).
6.4.4.2. Éjaculation
Les études disponibles font état d’une éjaculation précoce plus fréquente (Aydur 2007) ou plus rare (Shabanzadeh 2016) après une circoncision pratiquée dans l’enfance. Outre les études et méta-analyses qui n’ont pas constaté de différences significatives (Collins 2002, Kim 2007, Malkoc 2012, Waldinger 2005), il existe également des études qui concluent à une latence d’éjaculation significativement plus élevée (Alp 2014, Gao 2015, Senkul 2004). Il est important de noter que six de ces études (Alp 2014, Collins 2002, Gao 2015 ; Kim 2007, Malkoc 2012, Senkul 2004) ont porté exclusivement sur des hommes circoncis à l’âge adulte. Dans l’étude de Waldinger (2005), le moment de la circoncision n’a pas été relevé. Un autre problème est la taille souvent très réduite des échantillons dans beaucoup de ces études (par ex. pour Alp N = 30 ; Collins N = 15 ; Malkoc N = 20 ; Senkul N = 42), de sorte qu’une généralisation n’est pas possible. Dans l’étude prospective chinoise de Gao (2015), seuls les hommes circoncis sur la base d’une indication médicale ont été interrogés. Il en allait de même pour le groupe de contrôle, qui a toutefois repoussé l’intervention d’un an dans le cadre de l’étude. L’allongement de l’IELT (Intravaginal ejaculation latency time – Temps de latence d’éjaculation intravaginale), l’amélioration du contrôle de l’éjaculation, l’augmentation de la satisfaction de l’acte sexuel et la diminution de la sévérité de l’éjaculation précoce doivent être considérés en tenant compte du fait que le groupe de contrôle n’était donc pas composé d’individus sains.
Il est frappant de constater que dans l’étude de Waldinger (2005), dans laquelle aucune différence significative n’a été constatée entre les hommes circoncis et non circoncis concernant l’IELT chez des hommes de différents pays (Pays-Bas, Grande-Bretagne, Espagne, Turquie, États-Unis), la Turquie a été exclue de l’analyse, car les valeurs obtenues y étaient significativement différentes de celles des autres pays, notamment dans la mesure où les hommes turcs rapportaient une latence éjaculatoire nettement plus courte par rapport à ceux des autres nationalités.
Les données disponibles ne permettent pas de tirer une conclusion définitive quant à l’effet de la circoncision sur la latence éjaculatoire. Cela correspond également aux résultats d’une revue récemment publiée (Bañuelos Marco 2021). Les auteurs concluent également que les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer l’effet de la circoncision infantile sur l’éjaculation précoce.
6.4.4.3. Sensibilité épidermique du pénis
Les résultats concernant la différence de sensibilité épidermique chez les hommes circoncis et non circoncis sont ambigus : il existe aussi bien des études qui ne font état d’aucune perte de sensibilité suite à la circoncision (p. ex. Bleustein 2005, Bossio 2016) que des études qui suggèrent le contraire (p. ex. Sorrells 2007).
Selon Bronselaer, les hommes circoncis font état d’une moindre satisfaction sexuelle et d’une moindre intensité de l’orgasme (Bronselaer 2013, cf. à ce sujet également les rapports de cas individuels dans Bergner 2016). Une enquête prospective a examiné dans quelle mesure la satisfaction liée à la masturbation, la fréquence et la difficulté de masturbation ont changé suite à la circoncision (Kim 2007). La satisfaction a diminué chez 48 % des répondants et a augmenté chez 8 %, tandis que 63 % ont trouvé la masturbation plus difficile après la circoncision.
Cold & Taylor décrivent le prépuce du pénis comme un tissu érogène primaire, nécessaire à une fonction et à une sensibilité sexuelles normales (Cold 1999). La haute sensibilité sexuelle du prépuce a été démontrée par Sorrells et al. (Sorrels 2007). Dans cette étude, le gland, déjà moins sensible au toucher léger, était en outre moins sensible chez les hommes circoncis par rapport aux hommes non circoncis. Cela peut s’expliquer par une transformation de la muqueuse du gland, physiologiquement très sensible en présence du prépuce, en un épithélium kératinisé. Cette kératinisation du gland suite à la circoncision entraîne une perte de sensibilité (Cold 1999), que certains auteurs (Warren, 2010 ; Yang 2014) considèrent comme la cause de l’allongement de la latence éjaculatoire, en plus de la perte de tissu préputial sexuellement sensible. L’étude de Sorrells et al. (2007) a été critiquée, car seule la réactivité au toucher le plus léger a été mesurée, ce qui mettrait trop l’accent sur la sensibilité du prépuce (Waskett 2007). Néanmoins, les résultats indiquent qu’une composante essentielle de la sensibilité physiologique et de l’expérience du plaisir n’est plus représentée dans le spectre des qualités de sensations sexuelles en raison de la circoncision.
Bleustein et al. (2005) tirent d’autres conclusions : À l’aide de mesures physiologiques, la sensibilité au niveau de la ligne médiane dorsale du gland du pénis a été déterminée dans un échantillon relativement petit (N = 125), recruté dans une clinique d’urologie et composé d’hommes circoncis à la naissance (n = 63) et d’hommes non circoncis (n = 62). En excluant les facteurs de confusion, aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes. Il convient toutefois de souligner ici de manière critique que ce n’est pas l’intérieur du prépuce qui a été comparé au gland, mais uniquement le feuillet externe du prépuce – or la « bande striée » (cingulus rugosus), importante pour la fonction de sensibilité sexuelle, se trouve dans le feuillet interne du prépuce (Taylor 1996). Chez le pénis circoncis, ce tissu hautement sensible est souvent endommagé ou complètement absent.
Une autre étude, dans laquelle la sensibilité génitale et non génitale (mesurée sur la face interne de l’avant-bras) a été testée en fonction de l’excitation sexuelle chez des hommes circoncis et non circoncis, n’a pas non plus montré de différences sensorielles entre les groupes au niveau génital, mais a noté des différences en ce qui concerne la température du pénis, corrélée au degré d’excitation sexuelle (Payne 2007). Les auteurs ont toutefois omis d’inclure le prépuce dans leurs tests. Dans leur discussion, ils concluent : « Il est possible que le pénis non circoncis soit plus sensible en raison de la présence de récepteurs sensoriels supplémentaires sur le prépuce et le frein, mais cela ne peut pas être comparé avec l’absence de telles structures dans le pénis circoncis ». De plus, la taille de l’échantillon (40 sujets) est trop faible pour obtenir des résultats significatifs.
Bossio et al. (2016) ont mesuré quantitativement les seuils de toucher et de douleur chez 62 hommes âgés de 18 à 37 ans, dont 30 avaient été circoncis à la naissance et 32 non circoncis. Ils concluent que les effets à long terme de la circoncision néonatale sont minimes et que le prépuce doit être remis en question en tant que partie la plus sensible du pénis. Cette étude a été critiquée à plusieurs reprises (Earp 2016 ; Frisch 2016 ; Rotta 2016 ; Van Howe 2016). En réalité, Bossio et al. (2016) ont répliqué les résultats décrits par Sorrells en 2007 : le prépuce est plus sensible à la stimulation tactile que les autres parties du pénis. Ce résultat a été obtenu bien qu’une seule zone moins sensible du prépuce ait été testée (la peau externe dorsale, non rétractée). De plus, l’échantillon restreint n’incluait que des hommes de 37 ans maximum n’ayant pas de dysfonctionnement sexuel (ce qui constituait un critère d’exclusion). Il n’est pas possible de conclure que la circoncision néonatale n’entraîne pas de dysfonctionnement sexuel avec un tel critère d’exclusion.
6.4.4.4. Libido
En ce qui concerne la libido, on ne constate en général aucune différence entre le niveau avant et après la circoncision chez les hommes adultes (Collins 2002 ; Kim 2007 ; Senkul 2004 ; Fink 2002). Il s’agit ici de mesures basées sur l’auto-évaluation de la fonction sexuelle actuelle. Il faut toutefois tenir compte du fait que les hommes des échantillons se sont fait circoncire soit principalement pour un motif religieux (Senkul 2004), soit pour une grande majorité sur indication médicale (Collins 2002 ; Fink 2002), de sorte que la circoncision peut avoir eu un caractère de formation de l’identité et entraîné de ce fait une plus grande satisfaction, ou que la vie sexuelle était fortement perturbée avant la circoncision en raison d’une maladie. En outre, les études ne permettent pas de tirer des conclusions sur les conséquences à long terme, car la période entre les mesures n’était pas assez longue (24 ± 13,6 semaines pour Collins (2002), au moins 12 semaines, mais pas plus de 12 mois pour Senkul (2004)). Dans l’enquête de Fink (2002), le taux de réponse était de 35 %.
Dans un échantillon de 506 hommes taïwanais dont l’appétence sexuelle a été comparée avant et après la circoncision, une augmentation hautement significative a été constatée (Yang 2014). Cependant, les auteurs expliquent cela par l’abstinence de longue durée des jeunes hommes, sexuellement actifs, mais qui ne pouvaient pas avoir de rapports sexuels immédiatement après l’opération. Une étude évaluant les conséquences à long terme de la circoncision néonatale masculine a toutefois révélé une différence significative entre les hommes circoncis dans la petite enfance et les hommes non circoncis (Miani 2020). Les hommes circoncis ont rapporté un besoin sexuel plus important et des comportements sociosexuels modifiés (nombre plus élevé de partenaires sexuels).
L’image corporelle peut fortement influencer la vie sexuelle et une image négative de son propre corps peut donc altérer la satisfaction sexuelle (Goldman 1999 ; Rhinehart, 1999). Pour de nombreux hommes, la taille de leur organe génital semble également jouer un rôle important (Tiggemann 2008). Park et al. (2016) ont pu montrer, dans une étude transversale contrôlée, que la croissance du pénis pouvait être affectée après une circoncision néonatale. La longueur du pénis chez les jeunes adultes circoncis à la naissance était significativement plus courte que chez les non circoncis, tant à l’état flaccide qu’en érection (Park 2016). Cela pourrait affecter la perception de l’estime de soi masculine et, par conséquent, la vie sexuelle ainsi que la confiance en soi sur le plan sexuel.
6.4.4.5. Effets sur les partenaires sexuels
En ce qui concerne les effets de la circoncision sur la satisfaction sexuelle des partenaires sexuels, Frisch et al. (2011) font état de troubles sexuels plus fréquents chez les femmes ayant un partenaire circoncis, tels que des difficultés à atteindre l’orgasme, des douleurs et une moindre satisfaction.
Bensley et Boyle (2003) mentionnent une sécheresse vaginale accrue lors du coït avec des hommes circoncis (d’après les déclarations de femmes ayant eu des rapports sexuels avec des hommes circoncis et non circoncis) comme cause possible de douleurs, résultant de l’absence de la fonction de glissement du prépuce, qui maintient la lubrification dans le vagin. Cette étude est toutefois critiquable en raison d’un échantillon auto-sélectionné et réduit (n = 35).
De même, des femmes issues d’un échantillon recruté avec un biais de sélection important ont rapporté une préférence pour le pénis non circoncis (O’Hara 1999).
Dans une enquête en ligne à laquelle 168 femmes ont participé (45,2 % avec un partenaire non circoncis), les femmes avec un partenaire non circoncis ont également déclaré des niveaux plus élevés de satisfaction sexuelle (Bossio 2015).
Il n’est pas possible de faire une affirmation scientifiquement solide sur le statut génital (circoncis ou non) que les femmes préfèrent chez leur partenaire sexuel masculin en ce qui concerne leur propre expérience sexuelle, car cela ne peut pas être généralisé – et probablement pas indépendamment des influences habituelles et culturelles.
Déclaration 8 : La littérature actuelle ne permet pas de tirer des conclusions générales concernant les risques et les complications de la circoncision infantile en matière de fonctions et d’expérience sexuelles. Cependant, des indices suggèrent que des troubles des fonctions sexuelles et de l’expérience sexuelle peuvent être des conséquences possibles de la circoncision. (10/10)
7. Traitement du phimosis à titre préventif
Les mesures préventives exigent une attention particulière en ce qui concerne la définition des indications et le taux de complications, car elles sont appliquées à des personnes fondamentalement en bonne santé. Elles doivent prévenir efficacement les maladies graves, et leur bénéfice doit être en rapport positif avec leurs effets secondaires. En outre, elles ne sont pertinentes que s’il n’existe pas de méthode moins invasive pour atteindre le même objectif. En ce qui concerne les mesures préventives chez les enfants, il doit être également prouvé qu’elles sont nécessaires à un âge où le patient n’est pas encore en mesure de décider lui-même de leur nécessité.
7.1. Infections des voies urinaires
Environ 1 % des garçons en bonne santé développent au moins une infection urinaire (IU) pendant l’enfance. Des études de cohorte et de cas-témoins plus anciennes ont montré que la circoncision permettait de réduire le taux d’IU à 0,1 %. Toutefois, il faudrait réaliser 111 circoncisions pour prévenir une IU (Singh-Grewal 2005). Selon une analyse Cochrane plus récente, il n’existe pas d’étude randomisée valide qui puisse démontrer que la circoncision réduirait le taux d’IU (Jagannath 2012).
Il existe des indications selon lesquelles la circoncision rituelle précoce augmente le nombre d’IU (Toker 2010).
La situation est différente chez les garçons qui présentent des infections urinaires récurrentes et une anomalie congénitale de haut niveau du système urinaire (Q64.-). Dans ce cas, la circoncision peut être une mesure prophylactique utile. En cas de reflux vésico-urétéral de grade III (N13.-) ou plus, quatre circoncisions préviennent une IU (Singh-Grewal 2005). Chez les patients atteints de la valve urétrale postérieure (VUP) (Q64.0), deux circoncisions suffisent statistiquement pour prévenir une IU (Bader 2013).
À ce jour, il n’existe pas d’études approfondies sur la prévention des IU chez les garçons par un traitement de l’étroitesse du prépuce avec des corticostéroïdes. Sur la base de considérations physiopathologiques, on peut supposer que le traitement par corticostéroïdes est aussi efficace que la circoncision dans les situations mentionnées (Lee 2006, Chen 2019).
Recommandation 20 : Pour les garçons présentant une anomalie congénitale cliniquement significative du système urinaire (par ex. reflux vésico-urétéral de haut grade (RVU), valves urétrales postérieures (VUP)) avec un risque inhérent d’infection urinaire, toute étroitesse du prépuce existante devrait être traitée médicamenteusement ou chirurgicalement, quel que soit l’âge. (11/11)
7.2. Maladies sexuellement transmissibles
L’incidence et la prévalence des maladies sexuellement transmissibles ne peuvent pas être influencées de manière significative par la circoncision (van Howe 2013, Nayan 2021).
Une vaste étude de cohorte basée sur la population au Danemark a également montré que les hommes circoncis dans l’enfance n’étaient pas moins susceptibles de souffrir du VIH et d’autres maladies sexuellement transmissibles que les hommes non circoncis. La prévalence était même plus élevée chez les hommes circoncis (Frisch 2021).
La prévention du HPV et du cancer du col de l’utérus se fait par la vaccination (Bulletin épidémiologique 34/2019).
Par conséquent, l’argument erroné selon lequel la circoncision permettrait de prévenir la transmission de maladies sexuellement transmissibles n’a pas non plus de pertinence en termes d’indication pour le traitement d’un phimosis.
Recommandation 21 : L’argument erroné concernant la prévention des maladies sexuellement transmissibles ne doit pas être pris en compte dans la décision de traitement d’un phimosis. (11/11)
7.3. Développement d’une tumeur maligne
Un phimosis persistant fait partie des facteurs de risque pour le cancer du pénis (C60.-) (incidence 0,9 : 100 000), tandis que la présence d’un prépuce sain semble réduire ce risque (Daling 2005). Le lichen scléreux augmente également le risque de développement d’un cancer du pénis (Oertell 2011).
Cela souligne l’importance de la circoncision en cas d’apparition de l’une de ces indications médicales, mais pas en tant que circoncision de routine chez l’enfant dans le sens d’une prévention générale : en raison de la rareté de la maladie, il faudrait jusqu’à 322.000 circoncisions pour prévenir un cancer du pénis (Learman 1999 ; Christakis 2000). Par conséquent, le risque lié aux complications attendues en termes de morbidité et de mortalité dépasse largement le bénéfice de cette mesure.
Il convient de noter la recommandation de l’Institut Robert Koch de vacciner les enfants et les adolescents âgés de 9 à 14 ans contre les papillomavirus humains (HPV) (Bulletin épidémiologique 34/2019). La vaccination réduit le risque de tumeurs malignes associées aux HPV (Bulletin épidémiologique 26/2018).
Recommandation 22 : L’argument de la prévention du cancer du pénis à l’âge adulte ne doit pas être utilisé pour prendre une décision conforme aux lignes directrices pour le traitement d’un phimosis chez l’enfant et l’adolescent. (11/11)
8. Paraphimosis
8.1. Définition
Le paraphimosis du garçon se produit après la rétraction du prépuce étroit, sans repositionnement ultérieur. Après la rétraction du prépuce derrière le gland, il en résulte une diminution de l’irrigation sanguine de la partie distale du prépuce, ce qui obstrue le drainage lymphatique et provoque un œdème. Cela provoque un gonflement progressif du prépuce, ce qui rend finalement impossible un repositionnement sans problème. En cas de durée prolongée, une inflammation et une ulcération sont possibles, jusqu’à une nécrose du gland.
Recommandation 23 : Le paraphimosis doit être considéré comme une urgence urologique chez l’enfant et l’adolescent et doit être traité immédiatement. (11/11)
8.2. Incidence
Il n’existe pas de données fiables sur l’incidence du paraphimosis.
8.3. Thérapie
Dans de nombreux cas, le repositionnement peut être effectué sans anesthésie générale, après application adéquate d’un anesthésique local, en pressant l’œdème par enveloppement avec les doigts et en repoussant précautionneusement le gland à travers l’anneau étroit du prépuce. Il est également possible d’obtenir un repositionnement peu douloureux au moyen d’une compresse imbibée de solution saline physiologique, après avoir pressé manuellement l’œdème pendant 5 à 10 minutes. Il arrive cependant que la réduction ne soit tolérée que sous anesthésie régionale (bloc de la racine du pénis) ou générale. L’incision dorsale du prépuce n’est nécessaire que dans des cas prolongés et rares. Si, au cours de l’évolution, un traitement local par stéroïdes échoue en raison d’une forte cicatrisation, une circoncision ultérieure peut être indiquée.
9. Obligation de documentation
Déclaration 9 : La circoncision faisant partie des interventions dermato-chirurgicales, sa facturation nécessite actuellement l’examen histologique obligatoire du prélèvement et/ou une documentation photographique de l’état pré et post opératoire (Uhthoff 2015). (10/10)
10. Perspective
Lorsque l’on aborde le sujet du phimosis, les aspects liés à la circoncision entrent inévitablement en ligne de compte. Même l’élaboration d’une ligne directrice strictement scientifique et fondée sur des preuves, comme celle-ci, et qui doit en outre se limiter strictement à l’indication médicale de la circoncision, intervient dans le contexte d’un débat de société souvent dominé par les émotions.
Cela est dû au niveau toujours très personnel de la perception de l’identité psychosexuelle, dans le cadre des normes traditionnelles et de l’autodétermination individuelle. Les préoccupations et les besoins de divers groupes, qui en résultent inévitablement, influencent indirectement l’élaboration de lignes directrices qui touchent la sphère sexuelle, essentielle pour l’identité individuelle et culturellement ancrée. Dans une certaine mesure, cela s’applique également à l’indication de la circoncision et à ses éventuelles complications. À cet égard, ce sujet est également étroitement lié à l’identité personnelle, même en dehors des contextes religieux ou rituels. En outre, l’aspect de l’autonomie génitale et du droit à l’autodétermination gagne de plus en plus en importance, tant au niveau politique que social.
Il est également frappant de constater que, précisément sur des thèmes importants et à forte charge émotionnelle, comme par exemple les conséquences de la circoncision sur le plan physique, psychique ou sexuel, il n’existe que peu d’études empiriques solides permettant de formuler des recommandations basées sur des preuves.
Déclaration 10 : Compte tenu des rapports existants sur les préjudices subis par les personnes concernées, le groupe de travail estime qu’il est nécessaire de mener des recherches empiriques sur les risques, les complications et les conséquences tardives possibles dans le cadre du traitement de l’étroitesse du prépuce chez l’enfant et l’adolescent, tant sur le plan physique, psychique que sexuel, afin d’améliorer considérablement l’information objective et l’éducation des patients, des parents et des médecins avant une telle intervention. (10/10)
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12. Sociétés spécialisées participantes et leurs présidents et mandataires
Société allemande de chirurgie pédiatrique (chef de file)
Maison Langenbeck-Virchow Luisenstraße 58/59 10117 Berlin
Président : Prof. Dr. med. Udo Rolle
Mandataire : Monsieur le Prof. Dr. med. Dr. h.c. Maximilian Stehr / Mme Prof. Dr. med. Felicitas Eckoldt
Société allemande d’urologie
Uerdinger Str. 64 40474 Düsseldorf
Président : Monsieur Prof. Dr. med. Maurice-Stephan Michel
Mandataire : Mme PD Dr. med. Annette Schröder / Mme Dr. med. Anja Lingnau
Société allemande de pédiatrie e.V.
Chausseestr. 128/129 10115 Berlin
Président : Monsieur le Prof. Dr. med. Jörg Dötsch
Mandataire : Monsieur Prof. Dr. med. Lutz Weber
Société allemande d’anesthésiologie et de médecine intensive
Roritzer Str. 27 90419 Nuremberg
Président : Prof. Dr. med. Rolf Roissant
Mandataire : Madame Dr. med. Karin Becke-Jakob
Société allemande de médecine psychosomatique et de psychothérapie médicale (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotheraie e.V.)
Jägerstraße 51 10117 Berlin
Président : Monsieur Prof. Dr. med. Hans-Christoph Friedrich
Mandataire : Monsieur Prof. Dr. med. Matthias Franz
Société allemande de psychiatrie, psychosomatique et psychothérapie pour enfants et adolescents e.V.
Reinhardtstraße 27 10117 Berlin
Président : Monsieur Prof. Dr. med. Michael Kölch
Mandataire : Madame Prof. Dr. med. Vera Clemens
Association professionnelle des chirurgiens pédiatriques établis
Große Parower Str. 47 – 53 18435 Stralsund
Président : Monsieur Dr. med. Ralf Lippert
Mandataire : Monsieur Dr. med. Thomas Kugler / Monsieur Dr. med. Andreas Schmidt
Association professionnelle des urologues allemands e.V.
Kantstr. 149 10623 Berlin
Président : Mme Catrin Steininger
Mandataire : Monsieur Prof. Dr. med. Peter J. Goebell
Association professionnelle des médecins pour enfants et adolescents e.V.
Mielenforster Str. 2 51069 Cologne
Président : Monsieur Dr. med. Thomas Fischbach
Mandataire : Monsieur Dr. med. Christoph Kupferschmid / Monsieur Dr. med. Burkhard Lawrenz
Association des psychothérapeutes analytiques pour enfants et adolescents en Allemagne e.V.
Helmholtzstraße 13/14 10587 Berlin
Présidente : Mme Bettina Meisel, psychologue diplômée
Mandataire : Mme Ulrike Krüger-Degenkolbe
MOGiS e.V. – Une voix pour les personnes concernées
Boîte postale 111549 86040 Augsbourg
Président : M. Victor Schiering
Mandataire : Monsieur Victor Schiering