Circoncision et VIH/sida : l’ablation du prépuce ne protège pas

Article en cours de révision – Mis à jour en 2023 (voir sommaire)

La théorie selon laquelle la circoncision masculine protège du VIH/sida est le dernier argument en date utilisé par les partisans de la circoncision pour justifier la pratique.

Depuis maintenant plus d’un siècle, chaque génération de médecins pro circoncision, aux États-Unis notamment, avance un nouveau prétexte afin de pérenniser la pratique. Le VIH/sida étant l’un des fléaux de notre époque, il n’est pas étonnant que certains de ces médecins tentent de démontrer que l’ablation du prépuce soit une solution pour y remédier.

Explication et analyse.

L’origine du mythe

Sans surprise, la théorie selon laquelle la circoncision pourrait protéger de l’infection au VIH a été inventée et développée aux États-Unis.

Dans un article daté de 1986, le Docteur Valiere Alcena émit la théorie que l’ablation du prépuce pourrait prévenir l’infection au VIH. [1]

Le médecin américain Aaron J. Fink, un célèbre partisan de la circoncision masculine, fit ensuite la promotion de la théorie d’Alcena en publiant des lettres dans les revues médicales. [2-4]

Puis d’autres médecins, comme l’américain Gerald N. Weiss, contribuèrent au développement de cette théorie à travers un article publié en Israël (1993), identifiant le prépuce comme un possible point d’entrée du VIH. [5]

Les partisans de la circoncision nord-américains ont ensuite promu la circoncision avec des articles d’opinions dans les revues médicales. [6,7]

Stephen Moses, Daniel T. Halperin, et Robert C. Bailey sont d’autres partisans de la circoncision bien connus en Amérique du Nord. [7,8]

De nombreuses études d’observation furent menées en Afrique, mais ne trouvèrent pas de preuves suffisantes pour recommander la circoncision en tant que moyen de prévenir l’infection au VIH. [9]

Les 3 études menées en Afrique

Après l’échec des précédentes études pour démontrer un quelconque effet protecteur lié à la circoncision, les médecins pro-circoncision obtinrent des fonds des Instituts américains de la santé et de l’Agence Nationale de Recherches sur le SIDA pour conduire des essais randomisés contrôlés (ERC) en Afrique.

Le but de ces études était de savoir si la circoncision est efficace pour prévenir l’infection au VIH de femme à homme.

Trois ERC furent conduits de 2002 à 2006 :

• en Afrique du Sud sous la supervision du Français Bertran Auvert ; [10]
• au Kenya sous la supervision des Nord-américain Robert C. Bailey et Stephen Moses ; [11]
• en Ouganda sous la supervision du Nord-américain Ronald H. Gray. [12]

Voici le résultat cumulé de ces études :

• Sur les 5411 hommes soumis à la circoncision, 64 (1.18 %) sont devenus porteurs du VIH
• Sur les 5497 hommes du groupe de contrôle, 137 (2.49 %) sont devenus porteurs du VIH

La conclusion des chercheurs est que la circoncision réduit de 53 à 60 % le risque de contracter le VIH, mais uniquement pour l’homme et exclusivement lors de pénétrations vaginales.

Comment sont-ils arrivés à ce chiffre de 60 %, qui s’est diffusé comme une traînée de poudre dans les médias ? 

Il s’agit en fait du quotient entre deux risques absolus de contracter le VIH.

La baisse absolue de l’infection au VIH est de 1.31 % (2.49 – 1.18), ce qui correspond à une réduction du risque de 60 % en valeur relative, un chiffrage fragilisé par les nombreuses faiblesses méthodologiques, et qui ne se reflète d’ailleurs pas dans le monde réel (cf partie 4).

Le phénomène de la roulette russe

En admettant que les résultats des trois études menées en Afrique soient parfaitement fiables (ce qui est contesté), un homme circoncis accroît la probabilité de contracter le VIH à chaque fois qu’il a des rapports sexuels non protégés avec une femme infectée, faisant fondre son espoir de réduire le risque.

Perrey et al. (2012) relèvent plusieurs arguments des opposants :

Le premier est celui du danger associé à la répétition d’un risque même réduit par la circoncision masculine. Le phénomène serait semblable au jeu de la roulette russe. Si l’on met une balle dans le barillet et que l’on joue une fois, la probabilité d’être atteint est faible. Si l’on répète l’opération plusieurs fois, la probabilité s’approche très vite des 100 %. [55]

Le Conseil National du Sida indique dans son rapport de 2007 :

La transmission du virus par une femme infectée à un homme non infecté est un phénomène aléatoire, dont la probabilité cumulée sur 12 mois, en cas d’exposition répétée est comprise entre 10% et 20%. En cas d’exposition répétée, même si l’homme circoncis a moins de risque de contracter une éventuelle infection, le phénomène de répétition va le conduire à s’infecter lui aussi, même si cela prend plus de temps. [16]

Michel Garenne (2012), démographe à l’institut Pasteur, explique [56] :

La circoncision ne fait que réduire le risque de transmission d’une femme infectée à un homme non infecté en cas d’exposition mais ne protège pas. Le risque chez l’homme non circoncis est évalué en moyenne à 1/1000 à chaque rapport sexuel exposé, et à la moitié chez l’homme circoncis. (…) Or, on ne pourrait pas « vendre » un programme de circoncision de masse en essayant de convaincre les hommes que leur risque va passer de 1/1000 à 1/2000, ce qui serait un message scientifiquement correct : personne ne mordrait à l’hameçon avec ce genre d’argument, et avec raison. Pour vendre le projet, on parle donc de « protection » ou « protection partielle », ce qui induit le patient en erreur et lui laisse croire qu’il sera en partie protégé. On comprend l’argument de marketing, mais ce n’est pas une information correcte qui est donnée au patient.

[…]

D’un point de vue biologique, l’effet s’explique assez simplement : le prépuce contient de nombreuses cellules cibles pour le virus VIH et, donc, en les enlevant on évite les infections qui auraient pu se produire par cette voie. Mais le gland et l’urètre contiennent aussi des cellules cibles, probablement en quantité équivalente, ce qui fait que l’homme circoncis est tout aussi susceptible que l’homme intact (non circoncis). D’ailleurs, cela se voit clairement dans les trois essais randomisés : même dans le groupe circoncis, l’incidence du VIH est de l’ordre de 1 % par an, ce qui est considérable et devrait se traduire par 40 % d’hommes infectés entre 20 et 59 ans : ils ne sont certainement pas protégés !

[…]

D’un point de vue démographique, les choses semblent se passer ainsi : pour les hommes non exposés (en couple stable avec une femme non infectée), la circoncision n’a pas d’effet ; pour les hommes très exposés (en couple stable avec une femme infectée ou hors couple ayant de nombreux partenaires), la circoncision n’a pas d’effet à long terme, car le virus va toujours trouver une porte d’entrée tôt ou tard. Ce n’est guère que dans les cas d’exposition occasionnelle que l’on peut s’attendre à une réduction du nombre d’infections (cas d’hommes en couple stable qui visitent occasionnellement des prostitués sans précaution ; cas d’hommes ayant très peu de partenaires occasionnels, etc.). Ces cas d’exposition occasionnelle ne jouent vraisemblablement qu’un rôle mineur dans les dynamiques d’épidémie et expliquent que l’impact à long terme de la circoncision soit négligeable en population générale.

La décision de l’OMS et d’ONUSIDA

Suite aux résultats des ERC, l’OMS et ONUSIDA organisent en mars 2007 une consultation technique à Montreux (Suisse).

À l’issue de la réunion, un texte officialisant la circoncision masculine comme nouvelle technique de réduction des risques de transmission du VIH fut publié.

Ces recommandations concernent l’Afrique subsaharienne dans les zones à haute prévalence, pour les hommes informés et volontaires ainsi que pour les mineurs suffisamment matures pour prendre une décision libre et renseignée, ou avec le consentement de leurs parents s’ils ne sont pas en âge de donner leur assentiment. [15]

Remarque : si le consentement des parents suffit, cela signifie donc qu’un individu peut être circoncis par la volonté d’autrui, sans décider lui-même librement.

En outre, ce document indique que « la circoncision ne confère qu’une protection partielle » et qu’il convient de préconiser pour les hommes circoncis « l’utilisation correcte et régulière des préservatifs masculins et féminins, comme pour les hommes non circoncis ».

Question : s’il faut porter un préservatif après avoir été circoncis, pourquoi ne pas directement avoir commencé avec les préservatifs ? Moyen plus efficace, moins coûteux et moins invasif que la circoncision (voir plus bas).

Critiques adressées à la réunion de Montreux

Perrey et al. (2012) indiquent :

Le but de la conférence de Montreux (…) était de donner une légitimité à la préconisation en exposant ses bases scientifiques et en discutant de sa mise en oeuvre. La maîtrise des débats et de leur issue releva d’une sélection soigneuse des personnes et intervenants invités (…). Les quelques opposants à la mesure ayant publié sur ce sujet n’ont pas été conviés à participer, et ce qu’ils soient sexologues/urologues, épidémiologistes, démographe, spécialistes de sciences sociales ou représentants d’associations ayant une attitude critique. [55]

Dowsett, seul sociologue de renom présent au congrès, a déclaré :

Le chairman de la deuxième journée a dirigé les débats de telle sorte que toute forme d’opposition soit placée sous contrôle. Aucune possibilité en fonction de l’agenda établi de formuler la moindre critique. [55]

Michel Garenne (2012) indique dans la conclusion de son article :

La décision de Montreux en 2007 a été prise sous la pression d’activistes acharnés, trop rapidement, sans débat contradictoire et sans tenir compte de preuves formelles de l’absence d’impact démographique qui aurait été la seule justification d’un tel programme. (…) C’est regrettable, car cela donne une mauvaise image des institutions, en particulier l’OMS et ONUSIDA, et ne peut qu’entamer, une fois de plus, la confiance des populations. C’est d’autant plus regrettable que les énormes ressources consacrées aux programmes de circoncision de masse auraient certainement été mieux employées pour d’autres formes efficaces de prévention et pour le traitement des malades. [56]

France : réaction du Conseil national du sida

La même année, le Conseil National du Sida a quant à lui estimé que la circoncision est « une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH » qui souffre d’une « communication confuse », concluant que « la circoncision comme moyen de réduction des risques s’adresse uniquement aux pays à haute prévalence » et qu’elle n’est donc « pas applicable dans les pays du Nord. » [16]

Application de la mesure

Les pays concernés par cette mesure sont les suivants : Botswana, Burundi, République Centrafricaine, Kenya (province de Nyanza), Lesotho, Liberia, Malawi, Mozambique, Namibie, Rwanda, Afrique du Sud, Swaziland, Tanzanie, Ouganda, Zambie, Zimbabwe.

Il s’agit de pays en épidémie généralisée et en hyperendémie dans lesquels le virus se propage principalement par voie hétérosexuelle et où il y a une forte proportion (>80%) d’hommes qui ne sont pas circoncis.

Des programmes de circoncision de masse ont alors été mis en place, ainsi qu’une véritable propagande pour inciter les hommes à se faire circoncire.

Un point sur la situation en 2013 : voir cet article.

Ci-dessus, propagande pour inciter les hommes à se faire circoncire en Ouganda. Ci-dessous, au Zimbabwe.

Perrey et al. (2012) indiquent :

De manière générale, [certains auteurs] se demandent quel imaginaire s’est développé autour de la circoncision masculine dans les populations concernées par les essais. Selon eux, un indice de réponse à cette question est donné par le logo attribué par les participants à l’étude d’Orange Farm. On y voit deux mains ouvertes supportant un homme grand et fort faisant saillir ses biceps. Sans forcer l’interprétation, l’idée de puissance et de virilité apportée par la circoncision masculine se dégage inéluctablement. [55]

Des études très critiquées

Les 3 ERC menées en Afrique font l’objet de très nombreuses critiques qui remettent les résultats en question.

Biais culturels des chercheurs

Lorsque l’on étudie sur la circoncision, les biais culturels doivent être pris en compte.

La pratique de la circoncision est très largement déterminée par la culture. De fortes croyances et opinions entourent la pratique. Il est important de comprendre que les biais personnels des chercheurs ainsi que la pratique de la circoncision dans leurs pays respectifs peuvent influencer leurs interprétations de leurs recherches  – Siegfried et al. 2003 [9]

Plus de 50 % des garçons en Amérique du Nord sont encore concernés par la circoncision non thérapeutique. Il y a un biais culturel bien connu en faveur de la circoncision en Amérique du Nord (18-21), ce qui peut influencer les médecins qui dirigent les études ou ceux qui prennent les décisions politiques, comme l’Académie des Pédiatres Américains. Les docteurs qui conduisent ces études peuvent ne pas posséder les caractéristiques nécessaires de neutralité et d’objectivité.

Les chercheurs des trois études menées en Afrique sont connus pour être des partisans de la circoncision. Ils avaient déjà supporté la circoncision par le passé. Le Docteur Auvert est un partisan de la circoncision depuis au moins 2001, [22] le professeur Moses depuis au moins 1994 [8], et le professeur Bailey depuis au moins 1998. [23]

Problèmes méthodologiques

Les trois ERC souffrent de nombreuses faiblesses méthodologiques dont voici une liste non-exhaustive :

1) Les 3 études furent toutes clôturées prématurément, officiellement pour une raison d’éthique. Si les études avaient continué comme prévu, il est probable que les résultats auraient été encore moins significatifs.

Mills & Siegfried (2006) ont fait remarquer qu’une fin prématurée d’études de type ERC avait pour conséquence d’exagérer les bénéfices. [24] Dowsett & Couch (2007), même après la publication des trois études, ont trouvé que les preuves avancées n’étaient pas suffisantes pour supporter un programme de circoncision afin de prévenir du VIH. [25]

Montori et al. (2005) ont étudié le problème que présente une fin précoce d’un ERC, voici leur conclusion :

Randomized clinical trials stopped early for benefit are becoming increasingly common, particularly in top medical journals. Adequate descriptions of the methods used to inform the decision to truncate the trial are often lacking. Trials stopped early for benefit, particularly those with few events, often report treatment effects that are larger than typical of interventions that have been definitively studied. These considerations suggest that clinicians should view results of RCTs stopped early for benefit with skepticism. [26]

Il peut donc être supposé que les résultats commençaient à se retourner contre l’intention première des chercheurs de prouver l’effet bénéfique de la circoncision sur le taux d’infection au VIH.

2) Les hommes circoncis devaient attendre avant de reprendre les rapports sexuels, réduisant leur exposition au VIH.

Ils furent informés que pendant la période de convalescence les relations sexuelles étaient à éviter pendant 6 semaines. De plus, la zone opérée devenue plus sensible devait de préférence être protégée par un préservatif.

À supposer que les circoncis aient suivi ces préconisations, ils auraient été exposés 78 semaines à une contamination potentielle alors que le groupe de contrôle (intacts) le fut dès le début de l’étude et donc sur une durée de 84 semaines. Cette différence de temps d’exposition avoisine les 7 %.

3) Les informations concernant l’utilisation conseillée du préservatif ne furent pas prodiguées au groupe des hommes intacts.

Le groupe circoncis avait donc des instructions sur l’utilisation du préservatif que le groupe de contrôle n’avait pas.

4) Le nombre des personnes perdues de vue pendant les études excède de loin le nombre d’infectés.

De nombreux hommes ont abandonné l’étude et n’ont donc pas été comptés dans les résultats finaux :

• dans l’étude menée en Afrique du Sud, 251 hommes (151 intacts, 100 circoncis) ont abandonné l’étude ;
• dans l’étude menée au Kenya, 179 hommes (92 intacts, 87 circoncis) ont abandonné l’étude ;
• dans l’étude menée en Ouganda, 273 hommes (133 intacts, 140 circoncis) ont abandonné l’étude.

Le nombre cumulé d’hommes circoncis ayant abandonné l’étude, s’élevant à 327, excède de loin le nombre d’hommes circoncis ayant contracté le VIH, soit 64.

Il est plus probable que les hommes circoncis ayant abandonné l’étude aient pris cette décision par déception, après avoir appris qu’ils avaient contracté le VIH alors qu’ils pensaient que la circoncision les protégerait.

People who drop out of trials are statistically much more likely to have done badly, and much more likely to have had side-effects. They will only make your drug look bad. So ignore them, make no attempt to chase them up, do not include them in your analysis. – « Bad Science » by Ben Goldacre, Fourth Estate, London (2008), p 209.

5) Certaines transmissions ont eu lieu par voie non-sexuelle.

Un nombre substantiel de participants semble avoir contracté le VIH hors des relations sexuelles : 23 des 69 infections rapportées dans l’étude sud-africaine et 16 des 67 dans l’étude ougandaise. [27]

Les études ont ignoré l’infection au VIH par le sang : le Docteur Jennifer Vines, de l’université Oregon Health & Science à Portland, commente :

…the authors did not control for other sources of HIV transimission such as blood transfusions or exposure through infected needles. … Controlling for this route of infection could result in a smaller difference between HIV infection rates in the circumcised versus uncircumcised groups, indicating that circumcision may not be as effective at decreasing HIV transmission as the article suggests. [28]

A 29:09, Ryan McAllister explique brièvement les différentes failles des trois ERC :

D’autres études montrent des résultats contraires

Note : le nombre de publications allant à l’encontre des trois ERC est très important dans la littérature médicale, nous ne livrons ici qu’une liste non exhaustive.

Dans un rapport de 2009, l’Agence des États-Unis pour le développement international indique :

Il semble n’y avoir aucune relation claire entre la circoncision masculine et la prévalence du VIH. Dans 8 des 18 pays pour lesquels des données existent, la prévalence du VIH est plus faible chez les hommes circoncis, tandis que dans les 10 pays restants la prévalence du VIH est plus élevée chez les hommes circoncis. [29]

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Garenne (2008) a étudié les données de 13 pays d’Afrique subsaharienne et n’a pas trouvé d’association entre taux de circoncision et prévalence du VIH. [30]

Connolly et al. (2008) n’ont trouvé aucun effet protecteur de la circoncision dans la prévention de la transmission du VIH en Afrique du Sud. [31]

Une étude de la United States Navy (2004) ayant porté sur la population militaire américaine n’a pas trouvé d’association entre circoncision et prévention du VIH ou d’autres maladies sexuellement transmissibles. Les facteurs de risques étaient l’utilisation irrégulière du préservatif, un nombre élevé de partenaires sexuels ou encore la pratique du sexe anal. [32]

De Witte et al. (2007) ont démontré que les cellules de Langerans du prépuce ont un effet protecteur contre les pathogènes, dont le VIH, en sécrétant de la langerin. [33]

Les données géographiques du monde réel ne coïncident pas

Si la circoncision réduisait le risque d’infection au VIH, on pourrait s’attendre à trouver un taux de contamination inférieur parmi les populations circoncises ; or, c’est parfois le contraire.

Au Cameroun, où 91 % de la population masculine est circoncise, la proportion circoncis/intacts ayant contracté le VIH était de 4,1 contre 1,1 en 2007. [34]

Au Ghana : “(…) la grande majorité des hommes Ghanéens (95%) sont circoncis… Il y a peu de différence dans la prévalence du VIH selon qu’ils soient circoncis ou pas (…)” [35]

Au Lesotho, où la moitié de la population masculine est circoncise, la proportion circoncis/intacts ayant contracté le VIH est de 22,8 contre 15,2. [36]

Au Malawi, 20 % de la population masculine est circoncise. La proportion circoncis/intacts ayant contracté le VIH est de 13,2 contre 9,5. [37]

Au Rwanda, selon une étude de santé publique réalisée en 2005, la proportion circoncis/intacts ayant contracté le VIH était de 3,8 contre 2,1. [38]

Au Swaziland, 22 % des hommes circoncis sont affectés par l’épidémie contre 20 % des hommes intacts. [39]

Au Zimbabwe, le taux de prévalence au VIH chez les circoncis était de 14 % alors que celui des non-circoncis était de 12 % (ZHDS 2010/2011).

En Malaisie : selon Datuk Zaman Khan, vice-président du conseil contre le SIDA, plus de 70 % des 87.710 personnes souffrant du sida dans le pays sont musulmans. En Malaisie, la plupart – si ce n’est la totalité – des hommes musulmans sont circoncis, alors que la circoncision est rare dans la communauté non musulmane. Dans ce pays, 60 % de la population est de confession musulmane, ce qui signifie que le VIH se répand dans la communauté comptant une majorité d’hommes circoncis plus rapidement que dans la communauté où les hommes sont majoritairement intacts. [40]

Aux Philippines, où la circoncision est considérée comme un important rite de passage à l’âge adulte, la majorité de la population masculine est circoncise. Dans le rapport global sur le sida de 2010 publié par l’ONUSIDA, les Philippines faisaient partie des 7 pays rapportant plus de 25 % de nouvelles infections par le VIH entre 2001 et 2009, alors que le taux d’infections dans les autres pays s’est soit stabilisé, soit a montré un déclin significatif du taux de nouvelles infections. Parmi tous les pays d’Asie, seuls les Philippines et le Bangladesh rapportent une augmentation des cas de VIH, les autres étant soit stables, soit en diminution. [41]

En Israël, bien que la circoncision soit quasiment systématique, elle n’y a pas stoppé la transmission du VIH. [42]

Les États-Unis sont le pays occidental ayant le taux de circoncision masculine le plus élevé, mais aussi le taux de VIH le plus élevé. [43]

Garenne (2012) indique :

Les seules rationalité et justification médicale et éthique de la circoncision seraient un fort impact démographique en population générale, au moins égal à celui d’autres programmes de santé. Or, on avait dès le début, la preuve du contraire : on avait observé de grosses épidémies de VIH/sida dans des populations complètement circoncises et on observait de nombreux cas d’infection chez des hommes circoncis, y compris chez ceux qui avaient été circoncis par un personnel médical qualifié. Ce fut d’ailleurs mon expérience personnelle en travaillant chez les Shangaan d’Afrique du Sud, population presque exclusivement circoncise (>90 %) où la séroprévalence du sida était élevée (> 25 %) dès les années 2000. La preuve statistique en fut fournie par les Enquêtes démographiques et de santé (…). Les résultats étaient indiscutables : le risque relatif standardisé sur 19 enquêtes était de 1.00, ce qui montre qu’à exposition égale les hommes circoncis et les hommes non-circoncis ont le même niveau d’infection (la même séroprévalence) en Afrique. (…) La valeur statistique de ces données est sans commune mesure avec celle des essais randomisés. Elles démontrent sans ambiguïté qu’il n’y a pas d’impact démographique notable de la circoncision masculine sur le risque d’infection en population générale. (…) Or, ce fait, pourtant majeur, a été totalement occulté par tous les acteurs favorables à la circoncision (…). S’il avait été discuté à la réunion de Montreux, la décision aurait été nécessairement différente. [56]

En 2011, le professeur Gregory Boyle a publié un article se préoccupant des 3 études menées en Afrique sur le plan méthodologique, éthique et légal. [13] Dans cet entretien vidéo de 2014, il explique brièvement quels en sont les problèmes :

Article associé : Circoncision et VIH : critique des études menées en Afrique

Pourquoi la politique de l’OMS est-elle dangereuse ?

Le programme de l’Organisation mondiale de la santé d’utiliser la circoncision comme moyen de réduction des risques d’infection au VIH en Afrique subsaharienne est l’objet de nombreuses critiques.

Baisse de l’utilisation du préservatif chez les hommes circoncis

Il est important de noter que les hommes circoncis peuvent toujours contracter l’infection au VIH et transmettre le virus à leur partenaire.

Or, les campagnes de circoncision massive mises en place par l’OMS peuvent créer un faux sentiment de sécurité chez les hommes nouvellement circoncis qui peuvent se croire immunisés à tort et ne plus utiliser de préservatifs.

J’ai entendu dire que si l’on se faisait circoncire, on ne pouvait pas attraper le VIH/sida. Je n’ai pas besoin d’utiliser un préservatif ou de me soucier de tous ces autres moyens de prévention… – Mukasa, un Ougandais de 37 ans [44]

De plus, la circoncision supprime des nerfs du pénis [45] et cause une perte de sensibilité et de fonction sexuelle. [46] Pour cette raison, beaucoup d’hommes circoncis sont réticents à utiliser un préservatif qui réduit les sensations devenues déjà faibles par la désensibilisation du gland.

Augmentation du risque pour les femmes

Les femmes qui ont un rapport sexuel non protégé avec un homme circoncis et infecté par le VIH ne bénéficient d’aucune protection [48] et pourraient même courir un risque plus grand de contracter le VIH. [49, 50]

Bien souvent, la désensibilisation du gland engendre un acte sexuel plus brutal et plus long, l’homme ayant besoin d’une stimulation plus prononcée et étendue dans la durée pour parvenir à l’éjaculation. Par conséquent, les micro-blessures et saignements vaginaux sont plus fréquents, aggravant ainsi le potentiel de transmission du virus.

Les femmes sont également plus à risque si elles pensent que leur partenaire circoncis est immunisé contre le VIH. Comme nous l’avons vu plus haut, le partenaire circoncis risque également d’être plus réticent à utiliser des préservatifs, surtout s’il se croit immunisé.

Risques et regrets

Les campagnes de circoncision massives orchestrée par l’OMS entraîneront inévitablement de nombreux problèmes physiques, psychologiques et sexuels chez des hommes et enfants qui étaient en bonne santé.

La circoncision présente en effet des risques de complication sérieux. Récemment, un homme circoncis dans le cadre de ces campagnes a ainsi perdu son pénis.

La circoncision entraîne également des effets négatifs sur la sexualité. Il est certain que de nombreux hommes regretteront la procédure et, puisque celle-ci est irrémédiable, des dommages psychologiques chez les hommes circoncis sont également à prévoir.

Un argument irrecevable pour faire circoncire un enfant

La circoncision supprime de manière irrémédiable un tissu sain et fonctionnel.

Même si les trois études africaines étaient correctes, l’ablation du prépuce chez un enfant sain pour prévenir d’une potentielle future infection au VIH ne pourra jamais se justifier car cela serait totalement contraire à l’éthique et constituerait une violation du droit à l’intégrité physique de l’enfant.

De plus, les trois ERC menées en Afrique ont étudiées la transmission du VIH entre adultes et ne peuvent pas être utilisées pour supporter la pratique de la circoncision non-thérapeutique sur des enfants qui ne sont pas encore sexuellement actifs et qui ne peuvent pas donner leur consentement.

Chez les hommes adultes désirant se faire circoncire, un consentement libre et éclairé est par contre possible et nécessaire : pour cela, les hommes doivent être informés sur les risques de la circoncision et de la perte sensorielle qui en résulte. Ils doivent également être informés que l’opération n’offre pas de protection complète et que l’utilisation de préservatifs restera nécessaire.

Le nombre de témoignages provenant d’hommes qui ont accepté de se faire circoncire pour ne plus utiliser de préservatifs indiquent que l’information n’est pas diffusée et qu’un consentement éclairé n’est pas toujours possible. [51, 52, 53]

Interview de Steven Svoboda, directeur exécutif d’Avocats pour les droits de l’enfant :

Conclusion

La circoncision ne peut en aucun cas être considérée comme un moyen efficace de lutter contre le VIH / sida.

Des moyens efficaces, moins coûteux et moins invasifs que la circoncision existent pour lutter contre le VIH/sida : le préservatif et l’éducation.

Circoncire un enfant sain pour le protéger du VIH/sida est irrationnel, contraire à la science, à l’éthique et aux droits de l’enfant.

Les campagnes de circoncisions massives encouragées par l’OMS sont dangereuses pour toutes les raisons évoquées plus haut, en plus d’être scandaleuses pour les populations africaines qui se voient encouragées à se faire circoncire ou à faire circoncire leurs enfants.

Les trois études menées en Afrique souffrent de nombreuses failles et les données géographiques du monde réel montrent qu’une population circoncise peut avoir un taux d’infection au VIH plus élevé qu’une population intacte.

Ces études ont notamment été menées par des hommes ayant déjà encouragé la circoncision par le passé, eux-mêmes très certainement circoncis. Une motivation supposée de ces chercheurs pourrait être d’utiliser la peur du VIH/sida pour diffuser la circoncision masculine dans le monde. [54]

L’Académie des Pédiatres Américains a ainsi utilisé l’argument de la circoncision pour lutter contre le VIH/sida dans sa dernière politique, alors même que l’OMS précise que la pratique n’est efficace que dans certains pays africains à haute prévalence.

Dans un article de 2013, des médecins européens avaient alors démontré les biais culturels des médecins américains en faveur de la circoncision.

Interview de John Geisheker, directeur exécutif de Médecins opposés à la circoncision :

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Ci-dessous, mise à jour de l’article en 2023 

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Opposition africaine

En 2014, l’association « The VMMC Experience Project » est créée par des Kényans et des Ougandais négativement affectés par ces campagnes de circoncision.

Sur son site internet, on y trouve de nombreux témoignages : https://www.vmmcproject.org/

En 2019, l’association envoie un rapport à l’ONU intitulé « Campagnes de circoncision : opposition africaine et droits humains ». Ce rapport documente la réalité du terrain, sans parasitage occidental.

En 2023, on apprend : « Au moins 312 mineurs ont intenté un procès à Population Services International (PSI) Malawi, désormais appelé Family Health Services (FHS), affirmant que l’organisation les avait circoncis sans leur consentement à Phalombe. […] Selon leur demande datée du 2 octobre 2023, les mineurs réclament des dommages et intérêts pour coups et blessures, douleurs, souffrances, défiguration et déformation de leurs parties intimes, en violation de l’article 30 de la loi sur les soins, la protection et la justice pour les enfants (Child Care, Protection and Justice Act). […] PSI, une organisation locale qui met en œuvre des programmes visant à améliorer la vie des Malawiens, a procédé aux circoncisions dans le cadre d’un projet connu sous le nom de Circoncision Masculine Médicale Volontaire (Voluntary Medical Male Circumcision, VMMC). La déclaration indique qu’à diverses dates entre 2021 et 2022, l’organisation se déplaçait dans le district de Phalombe avec un véhicule équipé d’un système de sonorisation qui projetait et promouvait sa campagne de circoncision masculine. « Les plaignants [mineurs] ont été attirés par le véhicule et sa musique et ont suivi le véhicule ou sont montés dans le véhicule sans être accompagnés par leurs tuteurs.” […] Les tuteurs soutiennent que le PSI a fait preuve de négligence en n’obtenant pas le consentement éclairé des parents et des tuteurs des mineurs avant de procéder à la circoncision de ces derniers et, également, en ne leur fournissant pas de soins palliatifs après l’intervention. »

2019-2020 : l’OMS et le PEPFAR font marche arrière sur la circoncision des moins de 15 ans

Fin 2019, le PEPFAR indique qu’il ne financera plus la circoncision des enfants de moins de 15 ans parce que les complications rapportées sont trop nombreuses. [57]

Dans le rapport, il est écrit page 185 : « Les complications continuent d’être signalées plus fréquemment chez les moins de 15 ans lors des VMMC [Circoncision Masculine Médicale Volontaire], en particulier chez les nourrissons. Dans une analyse des Événements Indésirables Notifiables [Notifiable Adverse Events, NEA] signalés par le système PEPFAR, 100 % des lésions du gland et 90 % des fistules ont été signalées dans la tranche d’âge 10-14 ans. Le rapport entre les NEA et les circoncisions pratiquées est cinq fois plus élevé dans les EIMC [Circoncision masculine précoce du nourrisson] (15,3 pour 100 000) que dans les [circoncisions] des jeunes adolescents (10-14 ans) (2,9/100 000), ce qui représente environ le double du rapport chez les 15 ans et plus (1,6/100 000). Un examen plus approfondi des données montre que 90 % des lésions du gland et 66 % des fistules sont survenues chez des personnes âgées de 12 ans ou moins au moment de la VMMC. Bien que les mesures visant à empêcher l’utilisation de la technique guidée par les forceps chez les personnes dont l’anatomie est immature aient permis de réduire le taux de lésions du gland, celles-ci continuent de se produire chez les jeunes clients. Sur la base de l’examen des NEA, de la gravité des lésions du gland et des fistules lorsqu’elles se produisent, et du moment prévu pour le développement pubertaire, le PEPFAR modifie l’âge minimum pour la VMMC à 15 ans ou en dessous de 15 ans seulement pour ceux qui ont atteint le stade 3 du développement sexuel de Tanner, afin de minimiser les risques. Aucune activité de circoncision infantile ne sera soutenue lors de la COP20. » [57]

En 2020, l’OMS ne recommande plus de circoncire avant 15 ans, en s’appuyant sur le consentement et la sécurité. [58]

Dans le rapport, il est écrit : « Consentement. Certains garçons âgés de 10 à 14 ans peuvent avoir la capacité de donner leur consentement à la VMMC, tandis que d’autres ne le peuvent pas. En général, les adolescents âgés de 15 ans et plus sont en mesure de donner leur consentement éclairé. Pour les adolescents plus jeunes, il convient d’évaluer au cas par cas si un garçon peut donner son consentement éclairé. […] Sécurité. Les services de VMMC doivent garantir le risque le plus faible possible d’événements indésirables. Des données limitées ont montré des différences dans le type d’événements indésirables graves parmi les groupes d’âge des adolescents avec l’utilisation de méthodes chirurgicales conventionnelles et un taux plus élevé de certains événements indésirables graves rares (en particulier les lésions du gland et la fistule urétrale) dans le groupe des 10-14 ans que chez les adolescents plus âgés. L’ampleur précise du risque de ces événements indésirables graves chez les jeunes adolescents n’est pas connue mais semble faible. Chez les adolescents dont les organes génitaux sont immatures, la VMMC doit être reportée jusqu’à ce qu’ils soient plus développés physiquement. La croissance des organes génitaux masculins jusqu’à une taille proche de celle de l’adulte est le plus souvent achevée à l’âge de 15 ans. Bien que la plupart des adolescents âgés de 15 ans et plus soient physiquement matures, la prévention d’événements indésirables graves dans ce groupe d’âge alors qu’il n’est pas encore physiquement mature signifie que certains adolescents plus âgés peuvent avoir besoin d’être reportés jusqu’à ce qu’ils soient plus développés. » [58]

Il s’agit d’un revirement majeur par rapport à la recommandation de Montreux qui encourageait la circoncision des nouveau-nés. 

2022 : un documentaire expose le scandale

Un documentaire produit par Arte et diffusé en 2022 expose le scandale des campagnes de circoncision « volontaire » promues par l’OMS et l’ONUSIDA en Afrique pour lutter contre le VIH/SIDA.

Michel Garenne, chercheur en démographie à l’Institut Pasteur avec lequel nous nous étions entretenu en 2014, rappelle que « la protection associée à la circoncision [est] absolument nulle » et que beaucoup de professionnels étaient opposés à ces campagnes de circoncision, que ce soit pour des raisons éthiques ou scientifiques (voir plus haut).

La Dre Jutta Reisinger, médecin généraliste, s’est engagée contre la pratique après avoir rencontré des écoliers qui devaient se faire circoncire. Elle témoigne : « Ce que j’ai vu à cette occasion ne m’a pas plu. Les enfants pleuraient et me demandaient de l’aide parce qu’ils ne voulaient pas y aller, mais je ne pouvais rien faire. J’ai essayé de discuter un peu avec eux pour comprendre ce qu’il se passait. Je ne m’attendais pas à ça, on entendait des cris depuis la salle d’opération. Un petit garçon qui venait d’être opéré est sorti le pantalon ouvert, il pleurait à chaudes larmes tellement il souffrait. Il voulait sa maman et il m’a dit qu’il n’était pas au courant de ce qu’on allait lui faire. Les animateurs du programme démarchent les écoles et se concertent surtout avec les directeurs. Ça se fait souvent sans le consentement des parents, ils ne sont même pas consultés et ils tombent des nues quand ils voient leur enfant rentrer à la maison traumatisé. »

La parole de deux jeunes garçons victimes de cette campagne de circoncision est recueillie. « Ça s’est mal passé. J’ai bien cicatrisé, mais au bout de quelques jours mon pénis a commencé à me faire mal. J’ai pris les anti-douleurs qu’on m’avait donnés à l’hôpital, mais ça n’a jamais réglé complètement le problème. Et aujourd’hui, j’ai encore mal parfois », explique l’un, circoncis à 7 ans. L’autre, circoncis à 9 ans, rapporte ce que leur a dit le maître d’école pour les inciter à la circoncision : « Si vous ne vous faites pas circoncire, vous resterez des enfants. Seuls ceux qui l’ont fait peuvent continuer à suivre mes cours. »

« Ces garçons ne sont pas réellement consentants à être circoncis, ils sont intimidés par leur enseignant. On leur promet un soda, ça leur fait envie. Et puis ils y vont en bus, c’est amusant. C’est comme ça qu’on les attire », explique Godfrey Ouma, enseignant opposé à la pratique. Et lorsque les parents autorisent la circoncision de leur enfant, c’est souvent sans savoir de quoi il retourne exactement : « La plupart d’entre eux ne comprennent pas l’anglais. Dans le formulaire qu’on leur présente, ils remplissent le peu qu’ils peuvent. » Des militants de l’ONG Intact Kenya luttent contre ces dérives, à l’image de Kennedy Owino Odhiambo : « On continue à sensibiliser les parents pour qu’ils ne donnent pas leur autorisation à l’aveuglette, et on informe les enfants pour qu’ils connaissent leurs droits. »

Autre dérive : l’arrêt du port du préservatif par croyance d’être immunisé contre le VIH/SIDA une fois circoncis. « Quand je suis allé me faire circoncire, je pensais qu’après l’opération je serai protégé, que je ne pourrai pas attraper de maladie, même sans préservatif », témoigne un jeune homme. « On nous disait que quand on était circoncis, il n’y avait plus de raison de mettre un préservatif, qu’on pouvait y aller sans », rapporte un autre. En outre, « l’offre de préservatif gratuit tend à diminuer depuis quelques années », précise la commentatrice.

Et le scandale ne s’arrête pas là. Le documentaire explique qu’en 2016, pour atteindre les objectifs du programme, « l’OMS élargit le groupe cible aux enfants de 10 à 14 ans » et « lance même une campagne visant les nourrissons, toujours au titre de la prévention du Sida. » Succès : « deux ans plus tard, 60 % des garçons de moins de 14 ans sont circoncis au Kenya. » Initiative dont se félicite Otieno John Anyango, coordinateur régional du programme dans ce pays : « On a vraiment réussi à circoncire beaucoup de jeunes. Dans la tranche de 0 à 14 ans, on est au maximum. Pour les 10 – 14, il fallait faire vite, alors on est allé dans les collèges. Les ados viennent d’eux-mêmes, parce qu’ils ont vu en se baignant que leurs camarades étaient déjà circoncis, c’est une génération très réceptive et facile à mobiliser. » Mais en 2020, devant les vives critiques au niveau local et à l’international, « l’OMS rétropédale et recommande de ne plus circoncire avant l’âge de 15 ans ». Quid des nombreux enfants de moins de 15 ans qui ont été circoncis jusqu’ici, « sans le consentement de leurs parents, souvent avec des complications à la clé », comme pointés par des chercheurs kényans ?

Quoi qu’il en soit, le programme de l’OMS a laissé des traces : « Au Kenya, la circoncision est désormais considérée comme une intervention bénéfique pour la santé. Elle n’avait rien d’une tradition chez le peuple Luo où près de 80 % des jeunes entre 10 et 29 ans sont maintenant circoncis. On ne saura sans doute jamais combien d’enfants en subissent les complications. Ici, ils ne peuvent pas faire valoir leurs droits », conclut la commentatrice.

L’OMS n’a pas souhaité rencontrer l’équipe d’Arte ni répondre aux arguments des détracteurs de la campagne, ce qui ajoute un peu plus au scandale.

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Complément vidéo :

2021-2023 : de nouvelles études menées sur des populations occidentales et africaines ne montrent aucun effet de la circoncision sur la prévalence du VIH

Canada – Une étude publiée en 2021 dans The Journal of Urology a porté sur près de 570 000 hommes dont plus de 200 000 circoncis. Dans leurs résultats, les chercheurs indiquent : « Dans aucune des analyses de sensibilité, nous n’avons trouvé d’association entre la circoncision et le risque de VIH. » Ils concluent : « Nous avons constaté que la circoncision n’était pas associée de manière indépendante au risque de contracter le VIH chez les hommes de l’Ontario, au Canada. Nos résultats sont cohérents avec les directives cliniques qui mettent l’accent sur les pratiques sexuelles sûres et le conseil plutôt que sur la circoncision en tant qu’intervention visant à réduire le risque de VIH. » [59]

Danemark – Une étude publiée en 2021 dans le European Journal of Epidemiology a porté sur plus de 800 000 hommes. Les chercheurs expliquent : « Dans cette étude de cohorte nationale couvrant plus de trois décennies d’observation, la circoncision non thérapeutique dans la petite enfance ou l’enfance ne semble pas offrir de protection contre le VIH ou d’autres IST chez les hommes jusqu’à l’âge de 36 ans. Au contraire, la circoncision non thérapeutique a été associée à des taux plus élevés d’IST dans l’ensemble, en particulier pour les verrues anogénitales et la syphilis. » [60]

Lesotho – Une étude publiée en 2022 dans le Journal of Biosocial Science rapporte : « Une analyse multivariée n’a montré aucun effet net de la circoncision sur le VIH, après contrôle de la richesse, de l’éducation et des indicateurs de mariage et de comportement sexuel. Un léger effet net de la VMMC a été constaté, probablement dû à l’utilisation de préservatifs. Dans les études sur les couples, l’effet de la circoncision et de la VMMC sur le VIH n’était pas significatif, avec une transmission similaire de femme à homme et d’homme à femme. L’étude remet en question la quantité d’efforts et d’argent consacrés à la VMMC au Lesotho. » [61]

Six pays africains – Une étude publiée en 2022 dans le Journal of Biosocial Science s’est intéressée à 6 pays « présentant une forte prévalence du VIH, un faible taux de circoncision traditionnelle et de vastes programmes de VMMC » (Eswatini, Lesotho, Malawi, Namibie, Zambie et Zimbabwe). L’étude rapporte : « Les résultats correspondent à des observations antérieures faites en Afrique du Sud, selon lesquelles les hommes circoncis et intacts présentaient des niveaux similaires d’infection par le VIH. L’étude remet en question la stratégie actuelle des campagnes de VMMC à grande échelle pour contrôler l’épidémie de VIH. Ces campagnes soulèvent également un certain nombre de questions éthiques. » [62]

Huit pays africains – Une étude publiée en 2023 dans La revue de l’infirmière résume les résultats des grandes enquêtes démographiques réalisées dans les pays d’Afrique australe, région la plus touchée au monde par le sida. Huit pays ont été sélectionnés : l’Afrique du Sud, le Eswatini, le Lesotho, le Malawi, le Mozambique, la Namibie, la Zambie et le Zimbabwe. L’étude indique : « Ces enquêtes montrent que la prévalence du VIH chez les hommes de 40-59 ans [les plus touchés par le sida] est la même quels que soient le statut et le type de circoncision. Ces résultats remettent en cause les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé. » [63]

Dans leurs conclusions, les chercheurs expliquent : « La preuve de l’efficacité, voire de l’utilité, d’une campagne de santé publique vient nécessairement de l’étude de l’impact démographique, c’est-à-dire de son effet en population générale. C’est ce qu’on appelle la “phase 4” des études cliniques. Ces études de phase 4 peuvent conduire à des conclusions différentes de celles tirées des études de phase 3, qui sont conduites sur de petits échantillons randomisés, et axées sur une variable réponse ciblée [cas des 3 études menées en Afrique dans les années 2000]. C’est le cas ici : une diminution de l’incidence à court terme ne se traduit pas par une différence de prévalence à long terme. Ce résultat pouvait être attendu si on tient compte de la forte hétérogénéité des comportements sexuels. En effet, si les hommes ne sont pas exposés (en couple stable, par exemple), la circoncision n’a pas d’effet. Si les hommes sont exposés intensément de manière répétée (nombreuses partenaires infectées), la circoncision n’aura pas d’impact car, circoncis ou intacts, ils finiront par s’infecter. Ces résultats étaient connus dès 2007, et la recommandation de l’OMS apparaît donc surprenante. » [63, en gras par nous]

Comment expliquer que l’OMS et l’ONUSIDA aient recommandé la circoncision en Afrique alors que l’absence d’impact démographique était prouvée ?

En 2015, Alain Giami, chercheur en sciences sociales et directeur de recherche à l’INSERM, publie avec des collègues un article qui fait une analyse fine de la recommandation de Montreux. [64]

Les chercheurs écrivent :

• « En ce sens, cette consultation ne peut être décrite comme la constitution d’un ‘forum hybride’, qui se caractérise par son ouverture au débat ainsi que par la pluralité des questions formulées par les acteurs et des ressources utilisées par ceux-ci. Au contraire, peu de place a été laissée aux discussions contradictoires, comme si la décision avait déjà été prise avant la consultation de Montreux. »
• « Un réseau central de scientifiques biomédicaux, de médecins et d’employés d’organisations internationales a réalisé les études préliminaires et en a assuré le suivi au niveau décisionnel. La recommandation avait été préparée bien avant Montreux, lors de réunions antérieures, par les membres de ce réseau. En fait, Montreux n’a pas marqué un tournant dans le processus de décision. Il s’agit plutôt d’une étape supplémentaire dans un processus entamé bien plus tôt par un réseau de médecins, d’épidémiologistes et de représentants d’agences de financement et d’organisations internationales. La consultation technique a été l’occasion d’approuver officiellement la mesure à mettre en œuvre, les discussions se limitant aux questions techniques… ce qui est un choix politique en soi. » [64]

D’ailleurs, plusieurs chercheurs qui ont participé aux études sur lesquelles s’appuient l’OMS et l’ONUSIDA collaborent ouvertement avec Brian Morris et l’Académie australienne de circoncision, un lobby pro circoncision :

• Bertran Auvert et Robert Bailey, qui ont dirigé les essais randomisés contrôlés en Afrique du Sud et au Kenya, ont collaboré à la rédaction de plusieurs brochures distribuées par Brian Morris et publiées par l’Académie australienne de circoncision. Par exemple, cette brochure destinée aux parents qui affirme que les bénéfices de la circoncision dépassent les risques dans une proportion de 100 contre 1… [65]
• Ces mêmes chercheurs et 2 autres, John Krieger et Godfrey Kigozi, ont signé un document intitulé Déclaration de consensus international sur la circoncision masculine du nourrisson, que l’on trouve sur le site de l’Académie australienne de circoncision. [66] Son premier signataire est Brian Morris. La déclaration commence ainsi : « Nous, cliniciens et chercheurs seniors soussignés, soutenons l’éducation et l’incitation des parents, des médecins et des organismes de soins de santé, y compris les compagnies d’assurance, à encourager une augmentation du taux de circoncision masculine du nourrisson comme moyen d’améliorer la santé publique. »

2023 : explications en vidéo

Lors du Sommet de la Santé Sexuelle, le Réseau Santé de Droit au Corps fait une présentation intitulée Prépuce, décalottage forcé, circoncision : état des lieux et perspectives.

À 1:24:40, le sujet « Circoncision et VIH/SIDA » est abordé. Voir également la partie « Biais culturels et conflits d’intérêts » à 1:43:46.

Notes et références

Article en partie construit avec l’aide de l’article de Doctors Opposing Circumcision.

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62. Garenne M. Age-incidence and prevalence of HIV among intact and circumcised men: an analysis of PHIA surveys in Southern Africa. J Biosoc Sci. 2023 Nov;55(6):1156-1168. doi: 10.1017/S0021932022000414. Epub 2022 Oct 26. PMID: 36286328.

63. Garenne M, Stiegler N, Bouchard JP. Circoncision et prévention du VIH en Afrique australe : les recommandations de l’OMS en question [Circumcision and HIV Prevention in Southern Africa: WHO Recommendations Questioned]. Rev Infirm. 2023 Feb;72(288):34-36. French. doi: 10.1016/j.revinf.2023.01.030. Epub 2023 Jan 23. PMID: 36870774.

64. Giami A, Perrey C, Mendonça AL, de Camargo KR. Hybrid forum or network? The social and political construction of an international ‘technical consultation’: male circumcision and HIV prevention. Glob Public Health. 2015;10(5-6):589-606. doi: 10.1080/17441692.2014.998697. Epub 2015 Feb 3. PMID: 25646671.

65. Brochures disponibles sur le site de Brian Morris (https://circinfo.net/, consulté le 01/12/2023) :

• Circumcision: A guide for parents
• Have you heard about the benefits of Circumcision – A guide for men (and teens)
• Sex and Male Circumcision – Benefits every woman needs to know about

66. International consensus statement on infant male circumcision (IMC), non daté, accessible via la page https://circumcisionaustralia.org/about/ (consultée le 01/12/2023)